Samodzielne pobieranie próbek w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego w celu poprawy badań przesiewowych raka szyjki macicy podczas wojny na Ukrainie

Rak szyjki macicy jest czwartą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z nowotworami wśród kobiet na całym świecie i prawie zawsze jest spowodowany utrzymującą się infekcją wysokoonkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Zorganizowane programy badań przesiewowych z wykorzystaniem testów HPV wykazały zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu raka szyjki macicy. Jednak w warunkach dotkniętych konfliktem zbrojnym dostęp do usług profilaktycznych jest zakłócony, a badania przesiewowe w placówkach medycznych stają się trudne do utrzymania.

W 2020 roku w obwodzie zaporoskim na Ukrainie, w pobliżu strefy konfliktu, utworzono ośrodek badań przesiewowych raka szyjki macicy. Rozpoczęto pilotażową inicjatywę badań przesiewowych opartą na HPV, aby oszacować rozpowszechnienie HPV i wspierać rozwój zorganizowanego krajowego programu badań przesiewowych. To przedsięwzięcie zostało przerwane przez eskalację wojny, co doprowadziło do zakłócenia usług, przesiedleń ludności i zwiększonych barier w dostępie do opieki profilaktycznej.

Niniejsze badanie ma na celu ożywienie i rozszerzenie tych działań poprzez wdrożenie programu badań przesiewowych raka szyjki macicy opartego na HPV z wykorzystaniem samopobierania próbek w Zaporożu. Projekt wykorzystuje wieloletnie doświadczenie Szwecji w zakresie zorganizowanych badań przesiewowych, zapewnienia jakości laboratoryjnej testów HPV i wdrażania samopobierania, jednocześnie dostosowując model do warunków dotkniętych konfliktem na Ukrainie.

Cele

Główne cele to:

• Poprawa dostępu do badań przesiewowych raka szyjki macicy dla kobiet w Zaporożu poprzez oferowanie testów HPV na próbkach samopobranych.
• Zapewnienie dokładnych i wiarygodnych testów HPV poprzez udział w zewnętrznych programach biegłości i wykorzystanie akredytowanych laboratoriów.
• Zapewnienie terminowej i zgodnej z wytycznymi opieki następnej dla kobiet z dodatnim wynikiem testu na wysokoonkogenne HPV.
• Ocena kluczowych wyników wdrażania (np. akceptowalność, przyjęcie, adekwatność, wykonalność).
• Przeprowadzenie ewaluacji procesu, aby zrozumieć, jak interwencja jest dostosowywana i utrzymywana w kontekście trwającego konfliktu.

Projekt badania i interwencja

Kobiety w wieku 30-60 lat mieszkające w Zaporożu, które nie miały udokumentowanego negatywnego testu HPV w ciągu ostatnich trzech lat, będą kwalifikować się do udziału. Nie wyklucza się uczestnictwa ze względu na status społeczno-ekonomiczny lub pochodzenie etniczne. Kobiety po wcześniejszej histerektomii lub niezdolne do wyrażenia świadomej zgody zostaną wykluczone.

Interwencja składa się z kilku skoordynowanych komponentów:

1. Zapewnienie jakości testów HPV:

   Dwa laboratoria PCR w Zaporożu uczestniczą w corocznym zewnętrznym badaniu biegłości koordynowanym przez Międzynarodowe Centrum Referencyjne HPV. Jedno laboratorium służy jako główne miejsce testowania, a drugie jako laboratorium awaryjne. Używane będą tylko testy, które osiągną biegłość w wykrywaniu wysokoonkogennych typów HPV.

2. Scentralizowana baza danych:

   Opracowano bezpieczną platformę elektroniczną (selfsamplingukraine.ua) do gromadzenia/rejestracji: rejestracji pacjentek, klasyfikacji ryzyka, dystrybucji zestawów, informacji zwrotnych od pacjentek oraz wyników testów HPV. Baza danych pełni zarówno funkcję rejestru klinicznego, jak i głównego źródła danych do monitorowania, ewaluacji i oceny wyników wdrażania.

3. Protokoły i szkolenia:

   Standardowe procedury operacyjne określają kryteria kwalifikowalności, instrukcje samopobierania, postępowanie z próbkami, testowanie HPV, raportowanie wyników i ścieżki opieki następnej. Personel medyczny otrzymuje ustrukturyzowane szkolenia z tych procedur, w tym z tego, jak doradzać kobietom, interpretować wyniki HPV i organizować opiekę następną.

4. Samopobieranie i testowanie HPV:

   Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i partnerzy współpracujący (organizacje pozarządowe) dystrybuują zestawy do samopobierania z pisemnymi instrukcjami. Kobiety mogą zwracać próbki bezpośrednio do przychodni lub za pośrednictwem wolontariuszy z Fundacji Charytatywnej „Świat przeciwko rakowi”. Pobrane próbki są badane pod kątem wysokoonkogennych typów HPV w akredytowanych laboratoriach. Przeprowadzane są regularne kontrole jakości wewnętrzne i zewnętrzne.

5. Raportowanie wyników i opieka następna:

   Wyniki testów HPV są przesyłane na bezpieczną platformę i udostępniane lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej kobiety, który następnie informuje uczestniczkę i organizuje opiekę następną. Kobiety z wynikiem HPV 16/18 są priorytetowo kierowane na przyspieszoną ocenę ginekologiczną (kolposkopia) w ciągu dwóch miesięcy. Kobiety z innymi wysokoonkogennymi typami HPV są prowadzone zgodnie z krajowymi lub specyficznymi dla projektu wytycznymi (np. powtórne badanie po 12 miesiącach lub skierowanie na kolposkopię). Kobiety z wynikiem negatywnym HPV są uspokajane i informowane o rutynowych odstępach czasu między badaniami przesiewowymi.

6. Ewaluacja wdrażania i procesu

Wbudowany komponent badań nad wdrażaniem i ewaluacji procesu oceni, jak interwencja funkcjonuje w warunkach dotkniętych konfliktem. Źródła danych obejmują: a) Rutynowe dane rejestrowe – uczestnictwo, wskaźniki zwrotu zestawów, dodatnie wyniki HPV i ukończenie opieki następnej; b) Ustrukturyzowane ankiety wśród uczestniczek mierzące akceptowalność, postrzegane bariery i ułatwienia oraz satysfakcję z samopobierania i opieki następnej; c) Ankiety i częściowo ustrukturyzowane wywiady z personelem medycznym i kluczowymi interesariuszami w celu oceny przyjęcia, adekwatności, wykonalności, obciążenia pracą i postrzeganej trwałości; d) Przegląd dokumentów projektowych, protokołów z posiedzeń i harmonogramów w celu udokumentowania adaptacji w czasie.

Analizy ilościowe wykorzystają statystyki opisowe dla uczestnictwa i wyników HPV oraz, tam gdzie to stosowne, analizy porównawcze w celu zbadania czynników związanych z udziałem w badaniach przesiewowych i ukończeniem opieki następnej. Dane jakościowe zostaną przeanalizowane tematycznie w celu zidentyfikowania kluczowych tematów dotyczących akceptowalności, wykonalności i wpływów kontekstowych.

Populacja docelowa i oczekiwany wpływ

Przewidywana wielkość próby to około 1000 kobiet, co odpowiada szacowanej liczbie kwalifikujących się kobiet, do których można dotrzeć w ramach obecnego systemu opieki zdrowotnej w Zaporożu. Wszystkie kwalifikujące się kobiety, które wyrażą zgodę, zostaną włączone.

Populacją docelową są kobiety w wieku 30-60 lat mieszkające w Zaporożu, regionie dotkniętym wojną i zakłóceniami systemu zdrowotnego. Oczekuje się, że interwencja:

• Zwiększy dostęp do badań przesiewowych poprzez oferowanie wygodnej opcji samopobierania.
• Umożliwi wcześniejsze wykrycie zakażeń wysokoonkogennym HPV i zmian przedrakowych.
• Zmniejszy obciążenie zaawansowanym rakiem szyjki macicy oraz związane z nim fizyczne, emocjonalne i ekonomiczne konsekwencje.
• Dostarczy oparty na dowodach, skalowalny model badań przesiewowych raka szyjki macicy w warunkach konfliktu i innych warunkach o ograniczonych zasobach.

Badanie ma również na celu zmniejszenie nierówności w dostępie do usług profilaktycznych poprzez priorytetowe traktowanie działań dotarcia i bezpłatny udział dla kobiet, które w przeciwnym razie mogłyby zostać pominięte przez tradycyjne badania przesiewowe w placówkach medycznych.

Zatwierdzenie etyczne

Zatwierdzenie etyczne zostało udzielone przez Komisję Bioetyczną Naukowo-Edukacyjnego Centrum Medycznego „Klinika Uniwersytecka”, Państwowego Uniwersytetu Medyczno-Farmaceutycznego w Zaporożu (Protokół nr 9, 24 września 2024 r., z wcześniejszymi zatwierdzeniami). Karolinska Institutet otrzymał zatwierdzenie od Szwedzkiego Urzędu ds. Etyki Przeglądowej (2024-06579-01) do prowadzenia działań związanych z zapewnieniem jakości w ramach projektu.