Zelfafname van Humaan Papillomavirus voor het verbeteren van baarmoederhalskanker screening tijdens de oorlog in Oekraïne

Baarmoederhalskanker is wereldwijd de vierde belangrijkste doodsoorzaak door kanker bij vrouwen en wordt bijna altijd veroorzaakt door een aanhoudende infectie met hoogrisico humaan papillomavirus (HPV). Georganiseerde screeningsprogramma's met behulp van HPV-tests zijn effectief gebleken in het verminderen van de incidentie en sterfte door baarmoederhalskanker. In gebieden die getroffen zijn door gewapende conflicten wordt de toegang tot preventieve diensten echter verstoord, en is kliniekgebaseerde screening moeilijk vol te houden.

In 2020 werd een screeningscentrum voor baarmoederhalskanker opgericht in de regio Zaporizja in Oekraïne, dicht bij het conflictgebied. Er werd een proefinitiatief voor HPV-gebaseerde screening gelanceerd om de HPV-prevalentie te schatten en de ontwikkeling van een georganiseerd nationaal screeningsprogramma te ondersteunen. Deze inspanning werd onderbroken door de escalatie van de oorlog, wat leidde tot verstoring van diensten, bevolkingsverplaatsing en meer belemmeringen voor preventieve zorg.

Deze studie heeft als doel deze inspanningen nieuw leven in te blazen en uit te breiden door een HPV-gebaseerd screeningsprogramma voor baarmoederhalskanker met zelfafname in Zaporizja te implementeren. Het project maakt gebruik van de langdurige ervaring uit Zweden met georganiseerde screening, HPV-laboratoriumkwaliteitsborging en implementatie van zelfafname, terwijl het model wordt aangepast aan de door conflict getroffen omstandigheden in Oekraïne.

Doelstellingen

De belangrijkste doelstellingen zijn:

• De toegang tot screening op baarmoederhalskanker voor vrouwen in Zaporizja verbeteren door HPV-testen op zelfverzamelde monsters aan te bieden.
• Nauwkeurige en betrouwbare HPV-testen garanderen door deelname aan externe bekwaamheidstoetsen en het gebruik van geaccrediteerde laboratoria.
• Tijdige en richtlijngebaseerde opvolging bieden voor vrouwen die positief testen op hoogrisico HPV.
• Belangrijke implementatieresultaten evalueren (bijv. acceptatie, adoptie, geschiktheid, haalbaarheid).
• Een procesevaluatie uitvoeren om te begrijpen hoe de interventie wordt aangepast en volgehouden in de context van een voortdurend conflict.

Studieopzet en Interventie

Vrouwen van 30-60 jaar die in Zaporizja wonen en de afgelopen drie jaar geen gedocumenteerde negatieve HPV-test hebben gehad, komen in aanmerking. Er worden geen uitsluitingen gemaakt op basis van sociaaleconomische status of etniciteit. Vrouwen met een eerdere hysterectomie of die geen geïnformeerde toestemming kunnen geven, worden uitgesloten.

De interventie bestaat uit verschillende gecoördineerde onderdelen:

1. Kwaliteitsborging van HPV-testen:

   Twee PCR-laboratoria in Zaporizja nemen deel aan jaarlijkse externe bekwaamheidstoetsen gecoördineerd door het International HPV Reference Center. Eén laboratorium dient als primaire testlocatie en een tweede als noodlaboratorium. Alleen assays die bekwaamheid aantonen voor hoogrisico HPV-detectie worden gebruikt.

2. Gecentraliseerde database:

   Een beveiligd elektronisch platform (selfsamplingukraine.ua) wordt ontwikkeld om te verzamelen/registreren: patiëntregistratie, risicoclassificatie, kitdistributie, patiëntfeedback en HPV-testresultaten. De database fungeert zowel als klinisch register als als primaire databron voor monitoring, evaluatie en implementatieresultaten.

3. Protocollen en training:

   Standaard werkprocedures definiëren de in aanmerking komende criteria, zelfafname-instructies, monsterverwerking, HPV-testen, resultaatrapportage en opvolgingsroutes. Zorgverleners krijgen gestructureerde training in deze procedures, inclusief hoe vrouwen te adviseren, HPV-resultaten te interpreteren en opvolging te regelen.

4. Zelfafname en HPV-testen:

   Huisartsen en samenwerkende partners (ngo's) verspreiden zelfafnamekits met schriftelijke instructies. Vrouwen kunnen de monsters rechtstreeks terugbrengen naar klinieken, of via vrijwilligers van de Charitable Foundation "World Against Cancer". Verzamelde monsters worden getest op hoogrisico HPV-typen in de geaccrediteerde laboratoria. Regelmatige interne en externe kwaliteitscontroles worden uitgevoerd.

5. Resultaatrapportage en opvolging:

   HPV-testresultaten worden geüpload naar het beveiligde platform en beschikbaar gesteld aan de huisarts van de vrouw, die vervolgens de deelneemster informeert en de opvolging organiseert. Vrouwen met HPV 16/18 krijgen prioriteit voor een versnelde gynaecologische beoordeling (colposcopie) binnen twee maanden. Vrouwen met andere hoogrisico HPV-typen worden behandeld volgens nationale of projectspecifieke richtlijnen (bijv. herhaalde test na 12 maanden of doorverwijzing voor colposcopie). HPV-negatieve vrouwen worden gerustgesteld en geadviseerd over routinematige screeningsintervallen.

6. Implementatie- en Procesevaluatie

Een ingebedde implementatieonderzoek- en procesevaluatiecomponent zal beoordelen hoe de interventie functioneert in een door conflict getroffen omgeving. Databronnen omvatten: a) Routine registergegevens over deelname, kitretourpercentages, HPV-positiviteit en voltooiing van opvolging; b) Gestructureerde enquêtes onder deelnemers om acceptatie, ervaren barrières en faciliterende factoren, en tevredenheid met zelfafname en opvolging te meten; c) Enquêtes en semi-gestructureerde interviews met zorgverleners en belangrijke belanghebbenden om adoptie, geschiktheid, haalbaarheid, werklast en ervaren duurzaamheid te beoordelen; d) Beoordeling van projectdocumenten, vergadernotulen en tijdlijnen om aanpassingen in de loop van de tijd te documenteren.

Kwantitatieve analyses zullen beschrijvende statistieken gebruiken voor deelname en HPV-resultaten en, waar relevant, vergelijkende analyses om factoren te onderzoeken die verband houden met screeningdeelname en voltooiing van opvolging. Kwalitatieve gegevens worden thematisch geanalyseerd om belangrijke thema's te identificeren met betrekking tot acceptatie, haalbaarheid en contextuele invloeden.

Doelpopulatie en Verwacht Effect

De verwachte steekproefomvang is ongeveer 1.000 vrouwen, overeenkomend met het geschatte aantal in aanmerking komende vrouwen dat binnen het huidige gezondheidszorgsysteem in Zaporizja bereikbaar is. Alle in aanmerking komende vrouwen die toestemming geven, worden opgenomen.

De doelpopulatie bestaat uit vrouwen van 30-60 jaar die in Zaporizja wonen, een regio die getroffen is door oorlog en verstoring van het gezondheidssysteem. Van de interventie wordt verwacht dat deze:

• De toegang tot screening vergroot door een handige zelfafnameoptie aan te bieden.
• Vroegtijdige detectie van hoogrisico HPV-infecties en precancereuze laesies mogelijk maakt.
• De last van gevorderde baarmoederhalskanker en de bijbehorende fysieke, emotionele en economische gevolgen vermindert.
• Een op bewijs gebaseerd, schaalbaar model biedt voor screening op baarmoederhalskanker in conflict- en andere omgevingen met beperkte middelen.

De studie heeft ook tot doel ongelijkheden in de toegang tot preventieve diensten te verminderen door outreaching en gratis deelname te prioriteren voor vrouwen die anders mogelijk gemist worden door traditionele kliniekgebaseerde screening.

Ethische Goedkeuring

Ethische goedkeuring is verleend door de Ethische Commissie van het Educatief en Wetenschappelijk Medisch Centrum "University Clinic", Zaporizja State Medical and Pharmaceutical University (Protocol Nr. 9, 24 september 2024, met eerdere goedkeuringen). Karolinska Institutet heeft goedkeuring ontvangen van de Zweedse Ethische Toetsingsautoriteit (2024-06579-01) om kwaliteitsborgingsactiviteiten met betrekking tot het project uit te voeren.