Bewacyzumab kontra ranibizumab w leczeniu retinopatii cukrzycowej

Leczenie cukrzycowego obrzęku plamki za pomocą okołodołkowej/siatkowej koagulacji laserowej okazało się skuteczne, oszczędzając ostrość wzroku tylko u 50% pacjentów, a tylko u 3-14% leczonych pacjentów stwierdzono poprawę ostrości wzroku po operacji. Przyzwoite wyniki laserokoagulacji wiążą się z potencjalnymi skutkami ubocznymi, takimi jak mroczki ogniskowe, zmiana rozróżniania barw i rozwój glejozy nasiatkówkowej. Częstotliwość okołodołkowych zabiegów laserowych jest anatomicznie ograniczona w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki: po zastosowaniu około 350 koagulatów nie ma możliwości powtórzenia zabiegu laserowego okołodołkowo bez tworzenia konfluentnych koagulatów laserowych i powodowania znacznych mroczków. W przypadku utrzymywania się obrzęku pomimo całkowitego wykrzepienia siatki okołodołkowej nie ma standardowego leczenia. W niektórych wcześniejszych badaniach oceniano wpływ steroidów u pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki niereagujących na fotokoagulację laserem siatkowym, ale korzyść w zakresie ostrości wzroku była tylko tymczasowa, a podanie doszklistkowe wiązało się ze znaczącymi działaniami niepożądanymi, takimi jak progresja zaćmy (do 50%) i nadciśnienie oczne (do 20%).

W badaniu dotyczącym retinopatii cukrzycowej 4-letni wskaźnik ciężkiej utraty wzroku u pacjentów z retinopatią wysokiego ryzyka wyniósł 20,4%. W przypadku retinopatii proliferacyjnej fotokoagulacja panretinalna (rozproszona) może zmniejszyć ryzyko rozwoju retinopatii wysokiego ryzyka o 50% w ciągu 6 lat. Po zainicjowaniu laserowej koagulacji panretinalnej około 2000 plamek laserowych jest równomiernie rozmieszczonych we wszystkich czterech ćwiartkach. Ponieważ fotokoagulacja panretinalna niesie ze sobą ryzyko utraty pola widzenia, zmniejszenia widzenia centralnego i utraty widzenia barw, leczenie to nie może być kontynuowane bez ograniczeń.

W przypadkach utrzymujących się neowaskularyzacji pomimo fotokoagulacji panretinalnej nie istnieje terapia oparta na dowodach. Istnieje duże ryzyko krwawienia do ciała szklistego, rubeozy, jaskry wtórnej z poważną utratą wzroku. Gdy proliferacja naczyń włóknisto-naczyniowych prowadzi do odwarstwienia siatkówki, wskazana może być operacja szklistkowo-siatkówkowa.

Obecnie wiemy, że czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) jest głównym bodźcem angiogennym odpowiedzialnym za wzrost przepuszczalności naczyń, proliferację komórek i angiogenezę w retinopatii cukrzycowej (DRP). Kilka badań oceniających poziomy VEGF w ciele szklistym wykazało rolę VEGF w cukrzycowym obrzęku plamki: próbki ciała szklistego pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki zawierają podwyższone stężenie VEGF, a VEGF wstrzyknięty w badaniach eksperymentalnych powoduje przerwanie bariery krew-siatkówka.

Istnieje coraz więcej dowodów na terapeutyczną rolę leków anty-VEGF nie tylko w zwyrodnieniu plamki żółtej związanym z wiekiem, ale także w innych chorobach, takich jak cukrzycowy obrzęk plamki. Iniekcje doszklistkowe stały się najbardziej preferowaną procedurą leczniczą przy podawaniu leków anty-VEGF.

Skutki uboczne i przyzwoite wyniki leczenia laserem na ostrość wzroku w cukrzycowym obrzęku plamki skłoniły do ​​badań z zastosowaniem terapii anty-VEGF. Nieopublikowane wyniki badań nad aptamerem pegaptanibem (Macugen™) są obiecujące. Trwa badanie z wykorzystaniem fragmentu przeciwciała Ranibizumab (Lucentis™) u pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki żółtej. Ranibizumab jest obecnie zatwierdzony do stosowania we wstrzyknięciu doszklistkowym.

Obecnie na rynku jest już dostępny jeden dodatkowy lek anty-VEGF: bevacizumab (Avastin™), który został zatwierdzony jako wlew dożylny do leczenia raka jelita grubego z przerzutami. Wcześniejsze badania wykazały, że ogólnoustrojowe stosowanie bewacyzumabu (Avastin™) może przynieść bardzo obiecujące wyniki u pacjentów z neowaskularyzacją naczyniówkową (CNV) spowodowaną zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem. Ten lek, monoklonalne przeciwciało pełnej długości, przeznaczone do wiązania wszystkich izoform VEGF, jest dużą cząsteczką. Jednak opisy przypadków u pacjentów z CNV spowodowaną zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem oraz z obrzękiem plamki spowodowanym niedrożnością żyły środkowej siatkówki wskazują, że Bevacizumab podawany doszklistkowo (Avastin™) jest skuteczny również w chorobach wywodzących się z naczyniówki i siatkówki. Odkrycia te wskazują na wystarczającą penetrację siatkówki przez Bevacizumab (Avastin™).

W oparciu o te nowe odkrycia i ważną rolę VEGF w retinopatii cukrzycowej proponujemy badanie pilotażowe dotyczące leczenia uporczywego cukrzycowego obrzęku plamki lub utrzymujących się aktywnych neowaskularyzacji po koagulacji laserowej za pomocą Bevacizumabu podawanego doszklistkowo (Avastin™) lub Ranibizumab (Lucentis™).