Bevacizumab versus ranibizumab para la retinopatía diabética

Se encontró que el tratamiento del edema macular diabético con coagulación láser perifoveal focal/de rejilla fue eficaz para salvar la agudeza visual solo en el 50% de los pacientes y solo entre el 3% y el 14% de los pacientes tratados mejoraron la agudeza visual después de la operación. Los buenos resultados de la coagulación con láser están asociados con posibles efectos secundarios, como escotomas focales, cambio de discriminación de color y desarrollo de gliosis epirretiniana. La frecuencia de los tratamientos con láser perifoveal está anatómicamente limitada en caso de edema macular diabético: después de la aplicación de unos 350 coágulos, no hay posibilidad de repetir el tratamiento con láser perifoveolar sin crear coágulos láser confluentes y causar escotomas significativos. En caso de persistencia del edema a pesar de la coagulación en rejilla perifoveal completa, no existe una terapia estándar. Algunos estudios previos investigaron el efecto de los esteroides en pacientes con edema macular diabético que no respondían a la fotocoagulación con láser en rejilla, pero el beneficio sobre la agudeza visual fue solo temporal y la aplicación intravítrea se asoció con efectos secundarios significativos como la progresión de la catarata (hasta un 50%) y hipertensión ocular (hasta un 20%).

En el Estudio de retinopatía diabética, la tasa de pérdida grave de la visión a los 4 años en pacientes con retinopatía de alto riesgo fue del 20,4 %. En casos de retinopatía proliferativa, la fotocoagulación panretiniana (dispersa) puede reducir el riesgo de desarrollar retinopatía de alto riesgo en un 50 % durante 6 años. Cuando se inicia la coagulación con láser panretinal, se distribuyen por igual alrededor de 2000 puntos de láser en los cuatro cuadrantes. Dado que la fotocoagulación panretiniana conlleva riesgos como la pérdida del campo de visión, la reducción de la visión central y la pérdida de la visión del color, este tratamiento no puede continuarse de forma ilimitada.

En los casos de neovascularizaciones persistentes a pesar de la fotocoagulación panretiniana, no existe una terapia basada en la evidencia. Existe un alto riesgo de sangrado intravítreo, rubeosis, glaucoma secundario con pérdida severa de la visión. Cuando la proliferación fibrovascular da lugar a un desprendimiento de retina, puede estar indicada la cirugía vitreorretiniana.

Ahora sabemos que el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es el principal estímulo angiogénico responsable del aumento de la vasopermeabilidad, la proliferación celular y la angiogénesis en la retinopatía diabética (DRP). Varios estudios, que evaluaron los niveles de VEGF en el vítreo, han indicado un papel del VEGF en el edema macular diabético: las muestras vítreas de pacientes con edema macular diabético contienen una concentración elevada de VEGF y el VEGF inyectado en estudios experimentales provoca la ruptura de la barrera hematorretiniana.

Cada vez hay más pruebas de un papel terapéutico de los fármacos anti-VEGF no sólo en la degeneración macular relacionada con la edad sino también en otras enfermedades como el edema macular diabético. Las inyecciones intravítreas se han convertido en el procedimiento de tratamiento preferido para la administración de fármacos anti-VEGF.

Los efectos secundarios y los resultados decentes del tratamiento con láser sobre la agudeza visual en el edema macular diabético llevaron a estudios que utilizan la terapia anti-VEGF. Los resultados de estudios no publicados sobre el aptámero pegaptanib (Macugen™) son prometedores. Se está realizando un estudio con el fragmento de anticuerpo Ranibizumab (Lucentis™) en pacientes con edema macular diabético. Ranibizumab ahora está aprobado para su uso como inyección intravítrea.

Actualmente, ya hay un fármaco anti-VEGF adicional en el mercado: Bevacizumab (Avastin™), que ha sido aprobado como infusión intravenosa para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico. Estudios previos han demostrado que el uso sistémico de Bevacizumab (Avastin™) puede obtener resultados muy prometedores en pacientes con neovascularización coroidea (NVC) por degeneración macular relacionada con la edad. Este fármaco, un anticuerpo monoclonal de longitud completa, diseñado para unirse a todas las isoformas de VEGF, es una molécula grande. Pero los informes de casos en pacientes con NVC causada por degeneración macular relacionada con la edad y con edema macular por oclusión de la vena central de la retina indican que el Bevacizumab (Avastin™) administrado por vía intravítrea también es efectivo en enfermedades que se originan en la coroides y la retina. Estos hallazgos implican una penetración suficiente de la retina por parte de Bevacizumab (Avastin™).

Sobre la base de estos nuevos hallazgos y el importante papel de VEGF en la retinopatía diabética, proponemos un estudio piloto para el tratamiento del edema macular diabético persistente o neovascularización activa persistente después de la coagulación con láser con Bevacizumab (Avastin™) o Ranibizumab (Lucentis™) administrados por vía intravítrea.