Osteosynteza płytkowa a ESIN przemieszczonych złamań obojczyka środkowego

Złamanie obojczyka jest jednym z najczęstszych złamań, stanowiąc około 4% wszystkich złamań. Złamania trzonu środkowego stanowią około 80%. Tradycyjnie uważano, że złamania trzonu środkowego mają dobre rokowanie, nawet w przypadku znacznego przemieszczenia, a większość z nich była leczona nieoperacyjnie za pomocą temblaka lub bandaża ósemkowego. Wczesne badania przeprowadzone przez Neera i Rowe'a w latach 60-tych wykazały bardzo niski wskaźnik braku zrostu, ze średnią częstością występowania wynoszącą 4 w grupie 566 pacjentów i 3 brakami zrostu u 2235 innych. Na tej podstawie ogólny pogląd był taki, że zdecydowana większość, nawet poważnie przemieszczonych złamań trzonu kości śródstopia, goiła się bez powikłań, z bardzo niskim wskaźnikiem braku zrostu i dobrym wynikiem czynnościowym. Wyniki operacyjne wskazywały natomiast na wyniki złe, zwłaszcza dotyczące ryzyka infekcji. Ostatnie badania wskazują jednak na inne wnioski i sugerują, że wyniki złamań z przemieszczeniem mogą nie być tak korzystne, jak kiedyś sądzono. Hill wykazał w serii 52 całkowicie przemieszczonych złamań środkowo-obojczykowych, że odsetek braku zrostu wyniósł 15% (8 z 52 pacjentów), a 31% (16 z 52) pacjentów nie było zadowolonych z efektu końcowego. Korelowało to ze skróceniem o więcej niż 2 cm. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Nowaka na 222 pacjentach, u 42% (93 z 222) objawy utrzymywały się po 6 miesiącach, a u 15% brak zrostu. Objawy te wydają się utrzymywać nawet po 9 - 10 latach, zgłaszając 29% z 208 pacjentów ból podczas aktywności i 9% ból w spoczynku. 46% nie uważało się za w pełni wyleczonych.

Podobne wyniki uzyskano w przeglądzie systemowym 2144 złamań. 15,1% (24 ze 159) złamań z przemieszczeniem leczonych nieoperacyjnie zakończyło się brakiem zrostu, podczas gdy 2,2% (10 z 460) i 2% (5 ze 152) braku zrostu stwierdzono w złamaniach leczonych operacyjnie płytką lub szpilkami śródszpikowymi. Na tej podstawie staje się coraz bardziej oczywiste, że leczenie zachowawcze daje znacznie gorsze wyniki w porównaniu z wcześniej zgłaszanymi wynikami.

Operacyjne podejście do złamań środkowo-obojczykowych tradycyjnie polegało na osteosyntezie płytkowej lub gwoździu śródszpikowym. Poigenfürst w 1992 roku wykazał w serii 122 pacjentów niski wskaźnik braku zrostu i dobre wyniki czynnościowe po nałożeniu galwanicznym. Podobnie, gwoździe śródszpikowe zostały opisane jako technika alternatywna dająca dobre wyniki. Kettler wykazał w serii 87 pacjentów dobre wyniki czynnościowe zrostu u 97,7% (85 z 87) i brak infekcji. Podobne wyniki uzyskał Rehm w 2004 roku, z jednym brakiem zrostu na 136 leczonych złamań i stałym wynikiem rok po usunięciu implantu wynoszącym 97.

Operacyjne leczenie złamania środkowego obojczyka z przemieszczeniem daje zatem wiarygodne, dobre wyniki w porównaniu z wynikami uzyskanymi wcześniej. W 2007 roku Canadian Orthopaedic Trauma Society opublikowało prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie obejmujące 132 pacjentów, losowo przydzielonych do leczenia zachowawczego za pomocą temblaka lub mocowania płytki. Grupa operacyjna wykazała wyraźną przewagę w skali Constant i DASH, zmniejszenie ryzyka wystąpienia braku zrostu, wcześniejszy powrót do pracy. Smekal i wsp., stosując gwoździe śródszpikowe techniką ESIN, uzyskali lepsze wyniki w grupie operacyjnej w prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu obejmującym 60 pacjentów. 30 chorych operowano gwoździami śródszpikowymi elastycznymi stabilnymi, a 30 chorych przydzielono losowo do leczenia zachowawczego z użyciem temblaka. Grupa operowana miała mniej powikłań, krótszy czas do zrostu i lepszy wynik czynnościowy.

Z powyższego wynika, że ​​zasadne jest objęcie leczeniem operacyjnym czynnych dorosłych osób ze złamaniami środkowego 1/3 obojczyka z przemieszczeniem ze względu na ryzyko wystąpienia objawowego braku lub złego zrostu. Zarówno zespolenie płytkowe, jak i gwoździowanie śródszpikowe złamań z przemieszczeniem określa się jako bezpieczne metody leczenia operacyjnego. O ile nam wiadomo, nigdy nie przeprowadzono prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego różne formy wspomnianych uprzednio alternatywnych metod operacyjnych.

Na tej podstawie planujemy przeprowadzić prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie porównujące operacyjne zespolenie płytkowe i gwoździowanie śródszpikowe z TEN.