Zmiany farmakokinetyczne podczas ECMO

Podawanie analgezji i sedacji jest powszechną praktyką u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej z pozaustrojowym utlenowaniem membranowym (ECMO). Utrzymanie komfortu i bezpieczeństwa pacjenta, bez powodowania nadmiernej sedacji, a tym samym ryzyka przedłużonej wentylacji mechanicznej i delirium, jest ciągłym zadaniem równowagi, które stanowi codzienne wyzwanie dla klinicystów oddziałów intensywnej terapii (OIOM). Wybór leku powinien opierać się na potrzebach pacjenta z możliwością dostosowania dawki do wcześniej ustalonego celu, zgodnie z opublikowanymi wytycznymi.

Istnieją jednak poważne zmiany farmakokinetyczne, które występują przy stosowaniu ECMO, w tym sekwestracja leków w obwodzie, zwiększona objętość dystrybucji, aw niektórych przypadkach zmniejszony klirens. W rezultacie pacjenci otrzymujący ECMO często wymagają bardzo dużych dawek zarówno leków przeciwbólowych, jak i uspokajających, aby zapewnić komfort i synchronizację z respiratorem. U pacjentów nieotrzymujących ECMO nadmierna ekspozycja na środki uspokajające, zwłaszcza benzodiazepiny, prowadzi do wydłużenia czasu wentylacji mechanicznej, wydłużenia pobytu na OIOM-ie, krótko- i długoterminowych upośledzeń funkcji neurokognitywnych oraz zwiększonej śmiertelności. Żadne badania nie odnoszą się do tych wyników u pacjentów otrzymujących ECMO.

Ketamina, niebarbituranowa pochodna fencyklidyny, zapewnia działanie przeciwbólowe ze względną stabilnością hemodynamiczną i utrzymaniem odruchów z dróg oddechowych. Jednak jego popularność spadła z powodu niepożądanego profilu skutków ubocznych: halucynacji, delirium, łzawienia, tachykardii i potencjalnego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) i niedokrwienia wieńcowego. Ostatnie badania sugerują jednak, że niskie dawki wlewów ketaminy w połączeniu z opiatami mogą nie wiązać się z niepożądanymi następstwami i mogą poprawić wyniki w populacji krytycznie chorej. Do tej pory nie ma badań, w których porównywano wyniki kliniczne u pacjentów OIOM poddanych sedacji ketaminą w porównaniu z innymi środkami uspokajającymi.

Dodatkowa sedacja za pomocą dożylnego wlewu ketaminy może zmniejszyć zapotrzebowanie na opioidy i środki uspokajające u pacjentów otrzymujących wentylację mechaniczną i ECMO. Korzyści wynikające ze zmniejszonego zapotrzebowania na opioidy i środki uspokajające mogą przekładać się na mniejszą liczbę działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, mniejszą liczbę zespołów odstawiennych i mniejszą częstość delirium.

Głęboka sedacja jest często wymagana na początku ECMO w przypadku ostrej niewydolności oddechowej, co odpowiada skali Richmond Agitation Sedation Score (RASS) wynoszącej -5. Uzupełniające niskie dawki wlewów ketaminy mogą pomóc lekarzowi w osiągnięciu tego celu bez konieczności stosowania bardzo dużych dawek fentanylu lub hydromorfonu i midazolamu.