Odżywianie immunologiczne w całkowitej alloplastyce stawu biodrowego (Immunehip)

Duża liczba dowodów wskazuje, że tradycyjna opieka okołooperacyjna ma słabe podstawy naukowe i wymaga zmiany. Multimodalne lub przyspieszone protokoły opieki okołooperacyjnej w chirurgii jamy brzusznej wiążą się z mniejszą chorobowością, niższymi kosztami i szybszym powrotem do zdrowia po operacji w porównaniu z opieką tradycyjną. Podobnie przepisanie okołooperacyjnego odżywiania immunologicznego na 5-7 dni przed poważną operacją jamy brzusznej może zmniejszyć ryzyko infekcji i skrócić długość pobytu pooperacyjnego (LOS). Co ciekawe, brakuje badań dotyczących multimodalnych protokołów wspomagania regeneracji i odżywiania immunologicznego w planowej alloplastyce stawu biodrowego (THA). W Brazylii protokół ACERTO (akronim w języku portugalskim oznaczający przyspieszenie powrotu do zdrowia po operacji) jest multimodalnym protokołem opieki okołooperacyjnej, który obejmuje: skrócenie postu przedoperacyjnego z napojami bogatymi w węglowodany (CHO) do 2 godzin przed operacją, ograniczenie płynów dożylnych i wczesne pooperacyjne ponowne odżywianie i mobilizacja. Ostatnio jako protokół dynamiczny protokół Acerto zawierał zalecenie okołooperacyjnego odżywiania immunologicznego. Wszystkie elementy protokołu opierają się na dowodach i są zalecane przez różne międzynarodowe wytyczne i konsensus. Dlatego celem tego badania pilotażowego było zbadanie, czy zastosowanie multimodalnego protokołu Acerto w połączeniu z przedoperacyjnym odżywianiem immunologicznym skróciłoby długość pobytu i ostrą fazę zapalenia u pacjentów poddanych THA.

METODY Było to prospektywne, randomizowane badanie pilotażowe. Wszystkie zabiegi przeprowadzono w szpitalu São Mateus (Cuiabá, Brazylia) od maja 2012 do lutego 2013. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję ds. Etyki Badań Szpitala Uniwersyteckiego im. Júlio Müllera (Uniwersytet Federalny w Mato Grosso), a wszyscy pacjenci podpisali warunki świadomej zgody.

Kryteria włączenia i wyłączenia. Badacze obejmowali dorosłych pacjentów obojga płci z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego oraz kandydatów do planowej THA. Pacjenci byli wykluczani, jeśli mieli glikemię na czczo większą niż 200 mg/dl; nabyty niedobór odporności (AIDS); niewydolność nerek (stężenie kreatyniny powyżej 2 mg/dl); marskość; umiarkowana lub ciężka choroba Alzheimera (kliniczna ocena otępienia między 2 a 3); wynik American Society of Anesthesiologists (ASA) wyższy niż 2; przebyta operacja kręgosłupa (artrodeza) lub THA (przegląd lub zmiana protezy); i ciężkie niedożywienie (historia utraty 10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy). Badacze wykluczyli również pacjentów, którym nie pobrano krwi w wyznaczonym terminie oraz tych, którzy złamali protokół okołooperacyjny, np. nieprzyjmowanie suplementu odpornościowego w grupie Acerto.

Projekt badania. Pacjentów kolejno włączano i losowo przydzielano do dwóch grup: grupy kontrolnej i grupy ACERTO za pomocą elektronicznego oprogramowania liczb losowych dostępnego na stronie www.graphpad.com. Wszyscy pacjenci byli oceniani przez multidyscyplinarny zespół, który przeprowadził ocenę odżywienia, edukację przedoperacyjną oraz zebrał odpowiednie dane antropometryczne, biochemiczne i kliniczne.

Znieczulenie i technika operacyjna. Profilaktykę antybiotykową wykonano podając dożylnie 2 g kefazoliny w czasie indukcji znieczulenia. Podjęto działania zapobiegające pooperacyjnym nudnościom i wymiotom (PONV) zgodnie z protokołem stosowanym przez zespół anestezjologiczny i zostaną one omówione w tym artykule. Przedoperacyjną sedację wykonano dożylnym midazolamem (0,03 do 0,1 mg/kg) i propofolem (30 do 60 µg/kg/min). W obu grupach nie zastosowano znieczulenia ogólnego. Wszyscy pacjenci otrzymali zewnątrzoponową blokadę osi nerwowej w przestrzeni L3-L4 za pomocą ropiwakainy w stężeniu 7,5% do 10% (150-200 mg) i chloranu morfiny w dawce 2 mg (30 do 50 mikrogramów/kg). Dostęp chirurgiczny biodra wykonano z dostępu przednio-bocznego. Badacze zastosowali we wszystkich przypadkach endoprotezoplastykę całkowitą typu hybrydowego (cementowanie komponentu udowego i unieruchomienie komponentu panewki poprzez dociskowe dopasowanie implantu do kości i w razie potrzeby dodanie śrub do panewki).

Napój węglowodanowy Pacjenci należący do grupy Acerto otrzymywali napój (200 ml) zawierający wodę z dodatkiem 12% maltodekstryny na 2 godziny przed indukcją znieczulenia.

Terapia suplementacji odporności. Pacjenci z grupy ACERTO otrzymywali suplement immunologiczny zawierający argininę, kwasy tłuszczowe w-3, nukleotydy i witaminy (Impact; Nestlé; Sao Paulo, Brazylia. Skład: białka: 23% (77% kazeinian wapnia, 23% arginina); węglowodany: 52% (100% maltodekstryna); lipidy: 25% (68% olej rybi; 20% średniołańcuchowe trójglicerydy i 12% olej kukurydziany), witaminy i elektrolity) przez pięć dni przed zabiegiem, z dzienną dawką jednostek progowych (łącznie 600 ml dziennie).

Próbki krwi. Próbki krwi pobrano przed operacją oraz w 2 dniu PO i oznaczono na oznaczenie CRP.

Kryteria wypisu ze szpitala.

Wypis został podpisany przez chirurga ortopedę, jeśli wszystkie z tych pięciu parametrów zostały spełnione:

1. pacjent jest pewny siebie i chętny do powrotu do domu,
2. brak bólu lub ból kontrolowany doustnymi lekami przeciwbólowymi,
3. chodzenie samodzielnie lub z minimalną pomocą,
4. brak gorączki lub oznak infekcji pooperacyjnej oraz
5. zaakceptowanie normalnej diety doustnej

Zmienne wyniku Główną zmienną wyniku była długość pobytu w szpitalu po operacji. Jako drugorzędowe zmienne wyniku porównano ewolucję białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy w czasie.

Analiza statystyczna. Obliczenia próby oparto na założeniu, że interwencja z protokołem Projektu Acerto skróci czas pobytu w szpitalu o 50%. Dla błędu β (typu II) wynoszącego 20% i błędu α (typu I) wynoszącego 5% obliczono, że do tego badania wystarczyłoby 15 pacjentów w każdej grupie. Badacze stosowali sparowany i niesparowany test t, gdy próbki były jednorodne lub test Manna-Whitneya lub test Wilcoxona, jeśli próbki były heterogeniczne. Zmienne kategoryczne porównano testem chi-kwadrat lub dokładnym testem Fishera. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu Minitab 14, a odrzucenie hipotezy zerowej ustalono na 0,05 (α=5%).