Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe fentanylem — niską dawką bupiwakainy w infuzji u pacjenta z cenną nerką.

• Wprowadzenie Otwarta chirurgiczna nefrektomia wiąże się z ostrym bólem pooperacyjnym, co wymaga alternatywnego silnego, bezpiecznego dla nerek, minimalnych skutków ubocznych i minimalnych doraźnych ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych. stosowanie nefrotoksycznych leków przeciwbólowych, takich jak NLPZ. Propozycja badania: Ciągły wlew zewnątrzoponowy fentanylu w stopniowo zmniejszających się dawkach z najmniejszą dawką LA przeciwbólowego jest wystarczająca. został poddany operacji nefrektomii z pozostawioną pojedynczą cenną nerką. Cel pracy: Śródoperacyjna technika przeciwbólowa unikająca analgezji polimodalnej z wykorzystaniem NLPZ o działaniu nefrotoksycznym. Uzyskanie zabiegu bez NLPZ przy użyciu ciągłej IO, skutecznej i bezpiecznej lipofilowej analgezji opioidowej, zwłaszcza w przypadku operacji nefrektomii, w której pacjentowi pozostaje jedna cenna, zdrowa nerka, która być dobrze ukrwiony i całkowicie chroniony przed wszelkimi lekami nefrotoksycznymi z szybkim powrotem do zdrowia i mniejszą liczbą powikłań PO. Materiał i metody 50 dorosłych pacjentów, ASA I-III obu płci, losowo przydzielono do dwóch grup po 25 pacjentów każda Grupa kontrolna (Grupa f): stosując technikę cewnika zewnątrzoponowego z zestawem cewników zewnątrzoponowych i na poziomie wprowadzenia L1-2 skierowaną aż do pokrycia poziomu czuciowego T6, Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe 15 ml całkowitej objętości 0,0625% bupiwakainy z 1 µ/kg/h fentanylu przez pierwszą godzinę, następnie 10 ml 0,0625% bupiwakainy z 1 µ/kg/h fentanylu przez następne 5 godzin, a następnie przerwać infuzję zewnątrzoponową. Grupa badana - Mniej Grupa Fentanylu zewnątrzoponowego - (Grupa Lf): stosując technikę cewnika zewnątrzoponowego z zestawem cewnika zewnątrzoponowego i na poziomie wprowadzenia L1-2 skierowanym w górę, aby pokryć do poziomu czuciowego T6, Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe 15 ml całkowitej objętości 0,0625% bupiwakaina z 1 µ/kg/h Fentanylu przez pierwszą godzinę, następnie 10 ml 0,0625% bupiwakainy z 0,5 µ/kg/h Fentanylem Operacja następnie 3. kolejne 3 godziny Przygotowanie przedoperacyjne: Po zbadaniu pacjenta i konsultacji w sprawie ewentualnych chorób współistniejących i wyjaśnieniu procedur anestezjologicznych zgoda zostanie podjęta po wyjaśnieniu VAS. Następnie cewnik dożylny o średnicy 20 Gage i wstępne załadowanie 500 ml Nacl 0,9% roztwór na 30 minut przed znieczuleniem.

U Pacjenta w pozycji siedzącej po dezynfekcji skóry i umieszczeniu cewnika zewnątrzoponowego 18G w przestrzeni zewnątrzoponowej w przestrzeni międzytwardówkowej T8-T9 lub T9-T10 w obu grupach pacjentów na poziomie T10-T11 lub T11-T12, pod miejscowym znieczulenie przez rezydenta anestezjologii niezaangażowanego w badanie techniką utraty oporu [9]. Roztwory do badania zostały przygotowane przez anestezjologa, który nie był zaangażowany w późniejszą opiekę nad pacjentem ani jego ocenę. Używając zestawu cewnika zewnątrzoponowego, do poziomu czuciowego T6, stężenie leku 200 µ fentanylu (4 ml) + (5 ml) 0,5% bupiwakainy następnie dodać 31 ml sterylnej soli fizjologicznej, aby uzyskać całkowitą objętość 40 ml przy stężeniu 0,0625 z 5 µ fentanylu/ml roztworu koktajlu. Następnie dla każdego pacjenta obliczymy, jaka ilość infuzji będzie na przykład oparta na masie ciała (dla pacjenta o masie ciała 70 kg 1 µ/kg/h objętość infuzji wyniesie 14 ml/h, 0,5 µ/kg/h = 7 ml /h,0,25 µ/kg/h =3,5 ml/h)

• Grupa kontrolna (Grupa f): Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe w bolusie 15 ml całkowitej objętości 0,0625% bupiwakainy z 1 µ/kg fentanylu w bolusie początkowym, następnie od pierwszej godziny ciągłego wlewu zewnątrzoponowego 0,0625% bupiwakainy z µ/kg/godz. przez kolejne 5 godzin w trakcie operacji oraz na sali pooperacyjnej po wybudzeniu ze znieczulenia ogólnego, a następnie przerwać infuzję zewnątrzoponową.
• Grupa badana - Mniej Zewnątrzoponowa Grupa Fentanylu - (Grupa Lf): Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe w bolusie 15 ml całkowitej objętości 0,0625% bupiwakainy z 1 μg/kg początkowego bolusa fentanylu, następnie ciągła infuzja dożylna 0,0625% bupiwakainy w dawce 1 μg/kg/godz. Fentanyl przez pierwszą godzinę, następnie ciągła infuzja zewnątrzoponowa 0,0625% bupiwakainy z 0,5 µg/kg/h fentanylu przez 2. godzinę, następnie 0,0625% bupiwakainy z 0,25 µg/kg/h fentanylu przez 3. (0,0625% bupiwakainy z 0,25 µ/kg/h fentanylu) przez następne 3 godziny podczas operacji i na sali pooperacyjnej po wybudzeniu znieczulenia ogólnego, a następnie przerwać infuzję zewnątrzoponową.
• Postępowanie śródoperacyjne: Po założeniu podstawowego mankietu monitorującego NIBP, sondy pulsoksymetru, EKG i EtCo2, maski preoksygenacyjnej 5l O2, przez 5 minut z pacjentem w pozycji siedzącej ze zgiętą szyją i górną częścią pleców. Szeroko przygotować i obłożyć docelowy odcinek klatki piersiowej, stosując sterylną technikę. Naciekać skórę i tkankę podskórną środkiem miejscowo znieczulającym około 1 cm w bok od dolnej części docelowego wyrostka kolczystego za pomocą igły 1,5 cala o rozmiarze 25 G. Igłą infiltracyjną należy dotknąć blaszki ipsilateralnej lub wyrostka poprzecznego i, jeśli to możliwe, znieczulić okostną. Wykonać miejscową infiltrację tkanki podskórnej zarówno w kierunku przyśrodkowym, jak i dogłowowym, aby uzyskać odpowiednie znieczulenie tkanek w zamierzonej drodze igły Tuohy i cewnika zewnątrzoponowego. Wprowadzić igłę zewnątrzoponową główką skośną skierowaną prostopadle do znieczulonej skóry i przesuwać aż do zetknięcia się z blaszką ipsilateralną lub wyrostkiem poprzecznym. Jeśli nie dojdzie do kontaktu z blaszką, należy uważać, aby uniknąć bocznego przesunięcia igły, co spowoduje umieszczenie igły w przestrzeni przykręgosłupowej. Następnie odnotowuje się głębokość igły do ​​blaszki, igłę wycofuje się z powrotem do skóry i ponownie przesuwa się nieco przyśrodkowo; ten krok jest powtarzany, aż igła zetknie się z kością na nieco bardziej powierzchownej (około 2-5 mm) głębokości niż pierwotna głębokość blaszki bocznej. Sugeruje to, że końcówka igły zewnątrzoponowej znajduje się w linii środkowej na połączeniu blaszki i wyrostka kolczystego (nie pokazano). Igła jest wycofywana i wprowadzana pod tym samym kątem przyśrodkowym, ale małymi krokami dogłowowo na tę samą głębokość. Dochodzi do kontaktu z kością lub więzadłem żółtym. W przypadku kontaktu z kością igła jest kierowana dogłowowo i przesuwana. Jeśli nie ma już kontaktu z kością, a głębokość przekracza poprzednio odnotowaną głębokość, sztyft igły do ​​znieczulenia zewnątrzoponowego jest usuwany. Strzykawka luer lock do pomiaru utraty oporu jest przymocowana do igły w celu utraty oporu. Po uzyskaniu utraty oporu ustabilizować igłę zewnątrzoponową i nawlec cewnik. Zabezpieczyć cewnik za pomocą sterylnego urządzenia blokującego i przylegających opatrunków. (1) indukcja znieczulenia ogólnego za pomocą 1 mg/kg fentanylu, następnie propofolu 2 mg/kg i roucronioum 0,5 mg/kg, następnie wprowadzenie rurki dotchawiczej (ETT) do tchawicy przez otwarcie głośni, następnie rozpoczęcie wentylacji mechanicznej z objętością oddechową (Tv) 7 cm/kg, częstość oddechów RR12, PEEP 7 i TV&RR można zmieniać w górę i w dół, aby dostosować EtCo2 w zakresie (30-35) mmHg, następnie dawkowanie roucuronum w wysokości 0,2 pierwotnej dawki pełnego bolusa co 40 minut i znieczulenie wziewne izofluranem 1MAC w dowolnym przypadku pooperacyjnego, Niedociśnienie (średnie ciśnienie tętnicze krwi (MBP) poniżej 60 mmHg, będzie leczone za pomocą dawki efedryny w bolusie 6mg, 300 ml koloidu voluven oraz w przypadku ciężkiego krwawienia >20% Utrata objętości krwi Transfuzja krwi i osocza według pacjentów wymagania. Bradykardię (HR poniżej 60 b/m) można opanować bolusem atropiny 0,5 mg. Desaturacja (SaO2 < 90%) będzie kontrolowana przez zwiększenie frakcji wentylacyjnej tlenem i obustronne osłuchiwanie klatki piersiowej pod kątem świszczącego oddechu i zwiększone ciśnienie w drogach oddechowych w celu wykluczenia skurczu oskrzeli pod koniec operacji podanie leków odwracających po osiągnięciu kryteriów powrotu do zdrowia i wykonanie ekstubacji w płynnej, bezpiecznej, niestresującej sytuacji. Ból podczas badania w okresie pooperacyjnym przez pierwsze 24 godziny po wyzdrowieniu będzie leczony za pomocą bluzki z petydyną IV 0,5 mg/kg bez stosowania NLPZ.
• Postępowanie pooperacyjne: Monitorowanie NIBP, tętna, pulsoksymetrii, EKG w sali pooperacyjnej do końca 6 godzin od czasu rozpoczęcia operacji w sali pooperacyjnej, a następnie wysłanie pacjenta do słowa. Ból zostanie oceniony przez VAS między 0 a 100 (0 oznaczające brak bólu, a 100 to najgorszy ból) pooperacyjnie po 1,2, 6 godzinach. Całkowite zapotrzebowanie na pooperacyjne 1. 24 zapotrzebowanie na doraźne środki przeciwbólowe petydyny zostanie zarejestrowane Zalecenia stałe dotyczące złożonych zewnątrzoponowych opioidów i wlewów do znieczulenia miejscowego (instrukcje pielęgniarki) Zachowaj dostęp dożylny, nie usuwaj. Godzinowe RR, punktacja sedacji, VAS, Podawanie dawki 4-godzinne BLP HR, Temp. Priapizm, jeśli wystąpi, wymaga natychmiastowego leczenia w celu przerwania infuzji zewnątrzoponowej. (Opisano przypadek 45-letniego mężczyzny, u którego wykazano wyraźny związek między ciągłą znieczuleniem zewnątrzoponowym klatki piersiowej a priapizmem po nefrektomii przezbrzusznej.) (9)

Wezwać lekarza anestezjologa na wezwanie, jeśli RR<8, VAS>3, wynik sedacji ≥3, ciśnienie skurczowe <100 mmHg, HR<50 B/min. Wstrzymać infuzję, jeśli RR<8/min lub wynik sedacji=3-4, oraz jeśli wystąpi priapizm. Postępowanie … nalokson 0,1 mg IV bolus powtarzać co 5 minut, aż RR >10 i pacjent zacznie reagować