Kontinuerlig epidural fentanyl- lavdosis bupivacain-infusions-analgesi til dyrebare enkeltnyrepatienter.

• Introduktion Åben kirurgisk nefrektomi er forbundet med alvorlige postoperative smerter, der kræver alternativ stærk nyresikkerhed, minimale bivirkninger og minimale redningssystemiske analgetika. Kontinuerlig epidural fentanyl-infusion i en dosistrappende nedtrappende måde ville producere hæmodynamisk stabilitet med effektiv analgesi ved nefrektomikirurgi uden brug af nefrotoksiske analgetika såsom NSAID'er. Studieforslaget: Kontinuerlig epidural Fentanyl-infusion i en dosistrappende nedtrappende måde med den mindst smertestillende LA-dosis er nok intraoperativ ikke-nefrotoksisk analgetisk modalitet med god intraoperativ(IO) hæmodynamisk stabilitet og færre postoperative komplikationer hos patienter udsat for nefrektomioperation med resterende enkelt dyrebar nyre. Formålet med arbejdet: Intraoperativ analgetisk teknik, der undgår polymodal analgesi, der udnytter de nefrotoksiske NSAID'er, At få en NSAID-fri operation ved at bruge en kontinuerlig IO effektiv og sikker lipofil opioidanalgesi, især ved nefrektomikirurgi, der efterlader patienten med en enkelt dyrebar sund nyre, der har at være godt perfunderet og totalt beskyttet mod alle nefrotoksiske lægemidler med hurtig bedring og færre PO-komplikationer. Materiale og metoder 50 voksne patienter, ASA I-III af begge køn blev tilfældigt fordelt i to grupper på hver 25 patienter Kontrolgruppe (Gruppe f):: ved brug af en epidural kateterteknik med epidural katetersæt og på L1-2 indsættelsesniveau rettet op til at dække op til T6 sensorisk niveau, epidural injektion af 15 ml total volumen på 0,0625 % bupivacain med 1 µ/Kg/h Fentanyl i den 1. time, derefter 10 ml 0,0625 % bupivacain med 1 µ/Kg/h Fentanyl og derefter i de næste 5 timer stoppe epidural infusion. Undersøgelsesgruppe -Mindre epidural fentanylgruppe-(Gruppe Lf): Brug af en epidural kateterteknik med epidural katetersæt, og ved L1-2 indføringsniveau rettet op til at dække op til T6 sensorisk niveau, Epidural injektion på 15 ml total Volumen på 0,0625 % bupivacain med 1 µ/Kg/h Fentanyl i den 1. time, derefter 10 ml 0,0625 % bupivacain med 0,5 µ/Kg/h Fentanyl-operation derefter 3. time 0,0625 % bupivacain med 0,25 µ/Kg/h, og fortsæt med den samme infusionsvolumen til Fentanyl næste 3 timer Præoperativ forberedelse: Efter patientundersøgelse og konsultation om eventuelle komorbiditeter & forklaring af bedøvelsesindgrebene vil samtykke blive taget efter, afklaring af VAS. Derefter 20 gage IV kateter & Pre-loading med 500 ml Nacl0,9 % opløsning over 30 minutter før anæstesi.

Med patienten i siddende stilling efter huddesinfektion og et 18-gauge epiduralkateter blev anbragt i epiduralrummet ved T8-T9 eller T9-T10 inter-space i begge grupper af patienter på T10-T11 eller T11-T12 niveau, under lokalt anæstesi, af en anæstesiolog, der ikke er involveret i undersøgelsen ved brug af resistenstabsteknik [9]. Undersøgelsesløsningerne blev udarbejdet af en anæstesilæge, som ikke var involveret i efterfølgende patientbehandling eller vurdering. Brug et epiduralkatetersæt til at dække op til T6 sensorisk niveau, lægemiddelkoncentration 200 µ fentanyl (4ml)+ (5 ml) Bupivacaine 0,5% og tilsæt derefter 31 ml sterilt saltvand for at få et samlet volumen på 40 ml med en koncentration på 0,0625 med 5 µ fentanyl/ml af cocktailopløsningen. Derefter beregnes for hver patient, hvor meget infusion der vil være baseret på f.eks. kropsvægt (for en patient kropsvægt 70 kg ,1 µ/Kg/h infusion vil volumen være 14 ml/t, 0,5 µ/Kg/h =7 ml /h, 0,25 µ/kg/h = 3,5 ml/h)

• Kontrolgruppe (Gruppe f): Epidural injektion af bolus på 15 ml total volumen på 0,0625% bupivacain med 1µ/Kg Fentanyl initial bolus, derefter fra den 1. time kontinuerlig epidural infusion af 0,0625% bupivacain med µ/Kg/h Fentanyl fikseret til Fentanyl. næste 5 timer under operationen og i opvågningsrummet efter genopretning af generel anæstesi, stop derefter epidural infusion.
• Undersøgelsesgruppe -Mindre epidural fentanylgruppe-(Gruppe Lf): Epidural injektion af bolus på 15 ml totalvolumen på 0,0625 % bupivacain med 1 µg/kg fentanyl initial bolus, derefter kontinuerlig IV-infusion af 0,0625 % bupivacain/1 µg/kg/hg Fentanyl i den 1. time, derefter kontinuerlig epidural infusion af 0,0625 % bupivacain med 0,5 µg/Kg/h Fentanyl i løbet af den 2. time, derefter 0,0625 % bupivacain med 0,25 µg/Kg/h Fentanyl i den samme 3. time, og fortsæt derefter i den samme 3. time. dosis (0,0625 % bupivacain med 0,25 µ/Kg/h fentanyl) i de næste 3 timer under operationen og på opvågningsrummet efter genopretning af generel anæstesi og stop derefter epidural infusion.
• Intraoperativ behandling: Efter påsætning af grundlæggende monitorering NIBP-manchet, Pulsoximeter-probe, EKG og EtCo2, Preoxygenation 5l O2-maske, i 5 minutter med patienten i siddende stilling med bøjet nakke og øvre ryg. Forbered og draper det/de målrettede thoraxsegment(er) bredt ved hjælp af steril teknik. Infiltrer huden og det subkutane væv med lokalbedøvelse ca. 1 cm lateralt i forhold til det underordnede aspekt af den målrettede spinøse proces med en 1,5-tommer 25-gauge nål. Kontakt den ipsilaterale lamina eller tværgående proces med infiltrationsnålen og bedøv om muligt periosteum. Udfør lokal infiltration af subkutant væv i både medial og cephalad retning for at opnå tilstrækkelig bedøvelse af væv ved den tilsigtede vej til Tuohy-nålen og epiduralkateteret. Indfør epiduralnålen med den affasede cephalad vinkelret på den bedøvede hud, og fremfør indtil den ipsilaterale lamina eller tværgående proces er i kontakt. Hvis lamina ikke er i kontakt, kan man sørge for at undgå at fremføre nålen sideværts, hvilket vil placere nålen i det paravertebrale rum. Nåledybden til laminaen noteres derefter, og nålen trækkes tilbage til huden og fremføres igen lidt medialt; dette trin gentages, indtil nålen kommer i kontakt med knoglen i en lidt mere overfladisk (ca. 2-5 mm) dybde end den oprindelige dybde ved den laterale lamina. Dette tyder på, at den epidurale nålespids er midterlinje ved overgangen mellem lamina og spinous proces (ikke vist). Nålen trækkes tilbage og fremføres med samme mediale vinkel, men i små trin cephalad til samme dybde. Enten knogle eller ligamentum flavum er kontaktet. Hvis knoglen kommer i kontakt, omdirigeres nålen cephalad og fremføres. Hvis knoglen ikke længere er i kontakt, og dybden overstiger den tidligere noterede dybde, fjernes epiduralnålen stiletten. Luer-lock-sprøjten med tab af modstand er fastgjort til nålen for tab af modstand. Når tab af modstand er opnået, stabiliser epiduralnålen og tråd kateteret. Fastgør kateteret ved hjælp af en steril låseanordning og vedhæftende forbindinger. (1) induktion af generel anæstesi ved hjælp af 1 mg/kg fentanyl, derefter propofol 2 mg/kg og roucronioum 0,5 mg/kg, derefter indsættelse af endotracheal tube (ETT) i luftrøret via glottisåbning, hvorefter mekanisk ventilation startes med tidalvolumen (Tv) 7 cm/kg, respirationsfrekvens RR12, PEEP 7 og både TV&RR kan ændres op og ned for at justere EtCo2 i området (30-35) mmHg, derefter roucuronum-dosering på 0,2 af den oprindelige fulde bolusdosis hvert 40. minut og inhalationsbedøvelse af Isoflurane 1MAC enhver hændelse af postoperativ, hypotension (gennemsnitligt arterielt blodtryk (MBP) mindre end 60 mmHg, vil blive styret ved at bruge efedrin bolusdoser på 6 mg, 300 ml kolloid voluven og i tilfælde af alvorlig blødning >20 % Blodvolumentab blod- og plasmatransfusion ifølge patienter krav. Bradykardi (HR mindre end 60 b/m.) vil blive behandlet med atropin bolus på 0,5 mg. Desaturation (SaO2 < 90%) vil blive styret ved at øge iltventilationsfraktionen og bilateral brystauskultation for hvæsen i brystet og øget luftvejstryk for at udelukke bronkospasme ved operationens afslutning, vendende medicin, der skal gives efter opnåelse af genopretningskriterierne og ekstubation, der skal udføres i en jævn sikker og ikke stressende situation. Smerter under undersøgelsens postoperative periode de 1. 24 timer efter bedring vil blive behandlet med IV pethidin 0,5 mg/kg bluse uden brug af NSAID'er.
• Postoperativ behandling: Overvågning af NIBP, Puls, pulsoximetri, EKG i opvågningsrummet for at afslutte 6 timer fra operationens starttidspunkt i opvågningsrummet, hvorefter patienten sendes til ordet. Smerter vil blive vurderet af VAS mellem 0 og 100 (0 repræsenterer ingen smerter og 100 er den værste smerte) postoperativt efter 1,2, 6 timer. Det samlede behov for postoperativ 1. 24 pethidin redningsanalgetikumbehov vil blive registreret Stående ordrer for epidurale kombinerede opioider og lokalbedøvelsesinfusioner (sygeplejevejledning) Hold IV adgang, fjern ikke. Timelig RR, sedationsscore, VAS, Dosisadministration 4 timers BLP HR, Temp. Priapisme, hvis opstår, kræver øjeblikkelig behandling 1. for at stoppe epidural infusion. (Der er rapporteret et tilfælde af en 45-årig mandlig patient, hvor der er påvist en klar sammenhæng mellem kontinuerlig thorax epidural analgesi og priapisme efter transabdominal nefrektomi.) (9)

Ring til vagtlægen til anæstesi, hvis, RR<8, VAS>3, sedationsscore ≥3, systolisk BP <100 mmHg, HR<50 B/min. Stop infusionen, hvis RR<8/min eller sedationsscore=3-4, og hvis Priapisme forekommer. Behandling …naloxon 0,1 mg IV bolus gentages hvert 5. minut indtil RR >10 og patienten reagerer