Zawieszenie boczne a kolpopeksja krzyżowa POP (LLS vs SCP)

Tło:

Wypadanie narządów miednicy mniejszej (POP) jest częstym schorzeniem, które może znacząco wpłynąć na jakość życia kobiety. Powszechnie przyjmuje się, że POP definiowane na podstawie objawów występuje u 3-6% i do 50% w badaniu pochwowym. Jednak tylko 10 do 20 procent kobiet dotkniętych chorobą szuka oceny swojego stanu. Chociaż operacja jest na ogół zarezerwowana dla pacjentów z uciążliwymi objawami wypadania w zaawansowanym stadium po niepowodzeniu leczenia zachowawczego, ryzyko operacji POP u kobiety w ciągu całego życia wynosi 12-19%. Biorąc pod uwagę rosnące zasoby, które będą potrzebne w przyszłości do operacji POP, kluczowe znaczenie ma poszukiwanie trwałych, opłacalnych interwencji przy minimalnej zachorowalności. Istnieją różne techniki chirurgiczne do korekcji POP we wszystkich trzech przedziałach i toczy się debata na temat tego, czy preferować tradycyjne techniki dopochwowe, czy dostępy brzuszne (przez laparoskopię, laparoskopię wspomaganą robotem lub laparotomię) z użyciem siatki syntetycznej. Pomimo ostrzeżenia FDA z 2011 r. dotyczącego naprawy POP siatką chirurgiczną, przezbrzuszne procedury siatkowe nie zostały poddane szczegółowej analizie ze względu na korzystniejszy profil ryzyka i korzyści. Z tego powodu sakrokolpopeksja (SCP) jest obecnie uważana za złoty standard w korekcji POP w wierzchołku kości i może być bezpiecznie i skutecznie wykonywana laparoskopowo lub przy pomocy robota, co w konsekwencji skraca czas hospitalizacji i rekonwalescencji. Ta technika wymaga jednak preparowania na poziomie cypla, co może być trudne, szczególnie u kobiet otyłych i gdy występują różnice anatomiczne. Konsekwencją potencjalnych zmian w okolicy krzyżowej mogą być poważne schorzenia neurologiczne lub moczowodowe, a także zagrażające życiu uszkodzenie naczyń. Co więcej, znaczny ból grzbietowo-lędźwiowy u do 50% pacjentów został opisany po zastosowaniu szwów lub tackerów w kości krzyżowej, a co najważniejsze, do 30% pacjentów będzie cierpieć na zaparcia de novo z powodu uszkodzenia nerwu podbrzusznego podczas rozwarstwienia otrzewnej. Laparoskopowe podwieszenie boczne z siatką (LLS) może stanowić alternatywną procedurę, pozwalającą uniknąć rozwarstwienia na cyplu. Wcześniejsze badania wykazały, że LLS jest porównywalny pod względem subiektywnego i obiektywnego wyniku oraz że kobiety są bardzo zadowolone. Obie procedury pozostają niesprawdzone względem siebie w ramach rygorów randomizowanego, kontrolowanego badania.

Hipoteza i główny cel:

Celem badania będzie porównanie SCP i LLS w leczeniu wypadania wierzchołka wierzchołka po 6 tygodniach, 6 miesiącach, 1 roku i co roku do 2 lat z hipotezą zerową, że nie istnieją istotne różnice między tymi dwiema procedurami chirurgicznymi.

Pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe:

Głównymi miarami wyniku będą subiektywne wyleczenie wypadania („brak lub obecność wybrzuszenia w pochwie”), obiektywne powodzenie z anatomicznym brakiem zaawansowanego wypadania w miejscach Ba, C i Bp POP-Q określonych jako mniejsze niż 1 cm indywidualnie oraz jako suma.

Miary wyników drugorzędowych obejmują wszystkie inne parametry, takie jak wyniki okołooperacyjne, zadowolenie pacjentów, wyniki jakości życia, powikłania, wyniki kwestionariuszy i reoperacje.

Protokół badania zostanie przedłożony instytucjonalnym komisjom rewizyjnym każdego uczestniczącego ośrodka badawczego, a pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich uczestników podczas rejestracji.

Projekt projektu Badacze przeprowadzą międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą z uczestniczącymi ośrodkami szpitalnymi trzeciego stopnia we Włoszech, Francji, Niemczech i Szwajcarii.

POPULACJA PROJEKTU I PROCEDURY BADANIA:

Populacja projektu, kryteria włączenia i wykluczenia Od września 2018 r. kolejne kobiety kierowane do jednego z uczestniczących ośrodków z objawowym wypadaniem wierzchołka stopnia 2 lub wyższym (wypadanie wierzchołka macicy i pochwy lub sklepienia pochwy) z lub bez wypadania przedziału przedniego i bez znacznego wypadania przedziału tylnego będą kwalifikować się do włączenie. Kryteria wykluczenia obejmują osoby w wieku poniżej 18 lat, niezdolne do zrozumienia kwestionariuszy, wyrażenia świadomej zgody lub powrotu na kontrolę, niezdolne do poddania się znieczuleniu ogólnemu, wcześniejsze laparoskopowe leczenie wypadnięcia lub zabieg wypadania siatki pochwy lub długość pochwy mniejsza niż 6 cm.

Rekrutacja, badanie przesiewowe i procedura świadomej zgody Śledczy zamierzają zakończyć rekrutację w 2020 r. Pacjenci zostaną zwróceni i zaoferowani do udziału w naszym badaniu. Od kobiet, które wyrażą zgodę na udział, uzyskana zostanie świadoma zgoda. Przed operacją kobiety zostaną zbadane (POP-Q) przez konsultanta i stypendystów z Uroginekologii, wypełnią zwalidowane kwestionariusze podawane przez pacjentkę. W przypadku jakości życia związanej z wypadaniem, badacze wykorzystają jakość życia z wypadaniem narządów miednicy mniejszej (P-QoL), która została zwalidowana w języku francuskim, włoskim i niemieckim. Do oceny objawów ze strony dolnych dróg moczowych badacze wykorzystają międzynarodowy kwestionariusz do konsultacji w sprawie nietrzymania moczu w przypadku objawów ze strony dolnych dróg moczowych u kobiet (ICIQ-FLUTS), który został zwalidowany w języku francuskim, włoskim i niemieckim. W celu oceny funkcji seksualnych badacze wykorzystają wskaźnik funkcji seksualnych kobiet (FSFI) lub poprawiony przez IUGA kwestionariusz seksualny dotyczący wypadania narządów miednicy/nietrzymania moczu, w zależności od dostępności w lokalnym języku miejsca badania. FSFI jest dostępny w języku francuskim i włoskim, a PISQ-IR w języku francuskim i niemieckim. Do oceny dysfunkcji jelit wykorzystana zostanie skala Wexnera. Wszyscy pacjenci zostaną poddani wielokanałowemu badaniu urodynamicznemu, w tym co najmniej badaniu swobodnego przepływu, cystometrii z wypełnieniem pęcherza maksymalnie do 500 ml, testowi wysiłkowemu w pozycji siedzącej i stojącej z redukcją wypadania i bez oraz badaniu ciśnienia. Wypadnięcie zostanie zmniejszone za pomocą kleszczyków trzymających gąbkę na wierzchołku. Kobiety bez objawów wysiłkowego nietrzymania moczu (USI) oraz z dodatnim wynikiem testu wysiłkowego z redukcją wypadania moczu lub bez niego zostaną uznane za cierpiące na utajone wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM). Osoby, które będą się kwalifikować i wyrażą zgodę na uczestnictwo, wypełnią pisemne formularze zgody i zostaną zapisane. Po uzyskaniu zgody na badanie, przydział do grupy SCP lub grupy LLS zostanie dokonany przez randomizację generowaną komputerowo przez statystyka badania. Naprawa wypadnięcia (SCP lub LLS) zostanie przeprowadzona za pomocą tradycyjnej laparoskopii lub laparoskopii wspomaganej robotem.

Ocena kliniczna i gromadzenie danych:

Parametry przedoperacyjne zostaną określone w następujący sposób: wskaźnik masy ciała, liczba porodów, porody drogą pochwową, aktywność seksualna, dyspareunia, stan hormonalny, wcześniejsze operacje, w tym operacje POP, histerektomia, wysiłkowe nietrzymanie moczu, objawy ze strony dolnego odcinka dróg moczowych, takie jak parcie na mocz, zwiększona częstość oddawania moczu w ciągu dnia i nykturia . Parametry okołooperacyjne zostaną określone w następujący sposób: czas operacji od noża do skóry do zaprzestania cystoskopii. Śródoperacyjna utrata krwi zostanie określona w mililitrach przez anestezjologa. Wszyscy pacjenci zostaną usunięci założonego na stałe cewnika pierwszego dnia i przejdą 24-godzinną próbę mikcji. Pacjenci zostaną wypisani po udanej próbie opróżnienia pęcherza moczowego lub udanego nauczenia czystego przerywanego samodzielnego cewnikowania (CISC) i niewymagającego wstrzyknięcia środka przeciwbólowego w ciągu ostatnich 12 godzin. Dni cewnika zostaną zdefiniowane jako dni, w których zastosowano cewnik założony na stałe lub CISC. Dni przyjęcia będą równe liczbie nocy w szpitalu o północy. Ocena bólu po 1 miesiącu zostanie zarejestrowana w wizualnej skali analogowej 0-10 (0 brak bólu; 10 najgorszy ból).

Wizyty kontrolne po operacji będą planowane po 6 tygodniach, 6 miesiącach, 1 roku, a następnie co roku do 2 lat.

6-tygodniowe badanie i przegląd zostaną przeprowadzone przez chirurga, przy czym wszystkie dane z badania i przyszłe wizyty zostaną przeprowadzone przez zaślepionych współautorów (innych chirurgów lub stypendystów uroginekologii), którzy nie będą świadomi przydziału do grupy. Powrót do codziennych czynności będzie określany jako dni powrotu do prowadzenia samochodu, przygotowywania posiłków i robienia zakupów.

Kobiety z problemami będą kierowane przez recenzentów do naszych poradni na leczenie.

Samoocena zadowolenia pacjenta (zakreśl wynik, który opisuje twoje zadowolenie z zabiegu) zostanie uzupełniona na wizualnej skali analogowej (VAS) od 0 do 10, gdzie 0 oznacza najniższą wartość, jak opisano wcześniej, przy użyciu globalnego wrażenia poprawy pacjenta (PGI-I) ).

Na każdej kolejnej wizycie kontrolnej pacjentki będą przeprowadzane wywiad dotyczący objawów wypadania, proszone o wypełnienie wspomnianych wcześniej kwestionariuszy, oceniane będą VAS, PGI-I oraz oceniane będą parametry: aktywność seksualna, dyspareunia, stan hormonalny, operacje W przypadku WNM, nawracającego lub de novo WNM, objawów ze strony dolnych dróg moczowych, takich jak parcie na mocz, zwiększona częstość oddawania moczu w ciągu dnia i oddawanie moczu w nocy. Badacze podają również wskaźniki powikłań przy użyciu skali Clavien Dindo.

Badacze będą postępować zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Towarzystwa Uroginekologicznego (IUGA) w zakresie zgłaszania wyników zabiegów chirurgicznych w przypadku wypadania narządów miednicy mniejszej, a powikłania związane z siatką zostaną sklasyfikowane przy użyciu wspólnego kalkulatora klasyfikacji powikłań Międzynarodowego Stowarzyszenia Uroginekologicznego / Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (IUGA/ICS) .

STATYSTYKA I METODOLOGIA:

Obliczenie mocy:

Biorąc pod uwagę 76% 2-letni obiektywny wskaźnik sukcesu dla SP i 89% dla LS, wielkość próby wymagana do wykrycia 30% różnicy we wskaźnikach sukcesu z mocą 80% i alfa 0,05 wynosiła 47 na grupę. Aby umożliwić spadek o 15% i zapewnić badanie o odpowiedniej sile, zostanie zatrudnionych 110 osób. Badanie zostanie zarejestrowane w rejestrze badań klinicznych www.clinicaltrials.gov po rozpoczęciu rekrutacji pacjentów.

Metodologia:

Częstotliwość i wartości procentowe zostaną użyte do opisania zmiennych kategorycznych, dokładny test Fishera zostanie użyty do porównania grup terapeutycznych, a regresja logistyczna do oszacowania ilorazów szans (OR) i powiązanych 95% przedziałów ufności (95% CI). Dopasowane analizy dla zgodności wstępnej i końcowej będą wykorzystywać test McNemara. Średnie i odchylenia standardowe (SD) zostaną użyte do opisania w przybliżeniu danych ciągłych o rozkładzie normalnym. Analiza kowariancji (ANCOVA) zostanie wykorzystana do porównania grup leczenia w 1 rok po interwencji, dostosowując się do wartości sprzed interwencji i do oszacowania średnich różnic między grupami leczenia (95% CI). Mediany i zakres (wartości minimalne, maksymalne) zostaną użyte do opisania danych ciągłych o rozkładzie innym niż normalny, test sumy rang Wilcoxona zostanie użyty do porównania grup terapeutycznych, a test t Studenta do oszacowania średnich różnic (95% CI). Sparowane testy t zostaną wykorzystane do różnic między pomiarami przed i po pomiarach. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu SPSS w wersji 24.0; i 0,05 zdefiniowanej istotności statystycznej dla wszystkich testów. Dane będą analizowane na zasadzie zamiaru leczenia.