Wpływ przezczaszkowej stymulacji prądem stałym i terapii mowy na poprawę funkcjonowania języka u osób mówiących po arabsku z afazją poudarową (tES-AR-APHASIA)

Obecne planowane badanie jest prospektywnym, randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym pozorowaniem, policentrycznym badaniem fazy I typu wyższości w dwóch równoległych grupach.

Praworęczni, rodzimi, arabskojęzyczni pacjenci z przewlekłą afazją po udarze będą rekrutowani z wielu ośrodków rehabilitacji w Arabii Saudyjskiej. Wszyscy uczestnicy z afazją, która przekracza co najmniej sześć miesięcy po wystąpieniu, z deficytami umiejętności nazywania z powodu uszkodzenia niedokrwiennego lub krwotoku w lewej półkuli mózgowej, zostaną uwzględnieni. Typ i nasilenie afazji zostaną określone za pomocą GACAT. Protokół badania został zatwierdzony przez Institutional Review Board (IRB) Uniwersytetu imama Abdulrahmana Bin Faisala w Arabii Saudyjskiej (IAU-IRB -2020-03-112). Pisemne formularze zgody zostaną uzyskane od wszystkich uczestników lub członków ich rodzin. Wszystkie procedury badawcze będą prowadzone zgodnie z aktualną wersją Deklaracji Helsińskiej.

Wszyscy uczestnicy przejdą trzy kolejne fazy: (i) ocena wyjściowa, (ii) interwencje (terapia mowy i języka (SLT) z prawdziwym tDCS lub pozorowanym tDCS oraz (iii) test wyników (test GACAT). W pierwszym tygodniu każdy uczestnik ukończy GACAT jako pierwszą rundę pomiarów wyników jako test wstępny przed rozpoczęciem SLT. Następnie uczestnik ukończy sześć kolejnych tygodni SLT wraz z prawdziwym tDCS lub pozorowanym tDCS. Każda sesja rozpoczyna się 20 minutami tDCS, po których następuje program SLT. Po zakończeniu złożonej interwencji terapeutycznej uczestnik przejdzie drugą rundę badania wyników GACAT. Oceny afazji będą obejmowały pełne wdrożenie ośmiu podtestów GACAT, gdy tylko będzie to możliwe. Dla analfabetów z afazją zostaną wdrożone podtesty czterech płci. SLT zostanie dostosowany i dostosowany do potrzeb pacjentów w oparciu o ocenę wyjściową. Umiejętność nazywania zostanie oceniona podczas dwóch podstawowych ocen przy użyciu GACAT, które obejmują nazywanie przedmiotów, nazywanie działań i płynność słów (n = 58). Zdjęcia będą prezentowane w losowej kolejności na laptopie podzielone na sześć zestawów z krótkimi przerwami pomiędzy nimi. Pacjenci zostaną poproszeni o jak najdokładniejsze nazwanie każdego zdjęcia. Odpowiedzi będą rejestrowane, a następnie analizowane na podstawie pierwszej prawidłowej odpowiedzi. Pierwsze do trzydziestu zdjęć, które nie zostaną poprawnie nazwane podczas obu ocen, zostaną wybrane dla każdego pacjenta i przeszkolone podczas terapii (pozycje wytrenowane). Pozycje te obejmowały jedynie brak odpowiedzi, niepowiązane błędy semantyczne, niepowiązane fonologicznie błędy i neologizmy. Drobne błędy artykulacyjne spowodowane łagodną apraksją mowy nie będą punktowane jako błędy podczas żadnej z ocen. Celem sesji logopedycznych będzie generowanie przez uczestnika rzeczowników i czasowników w formie pisanej i werbalnej. Pozostałe obrazki, poza poprawnymi odpowiedziami, posłużą do wybrania kolejnych 30 pozycji (pozycji niewytrenowanych) i posłużą do oceny efektów przekazu, mogą to być: pominięcia, parafazje semantyczne i fonemiczne oraz inne wypowiedzi. Wszystkie bodźce, które zostaną wybrane do elementów wytrenowanych i niewytrenowanych, są kontrolowane pod kątem czynników wpływających na przetwarzanie: „opóźnienie odpowiedzi; zgodność nazwy; znajomość; wiek nabycia; wyobrażalność, konkretność, zgodność obrazu i nazwy, złożoność wizualna, częstotliwość, liczba fonemów i sylab ".

Sesje SLT będą koncentrować się na wyszukiwaniu słów i terapii polegającej na wyszukiwaniu słów, niezależnie od tego, czy są to rzeczowniki, czy czasowniki. SLT zostanie połączone albo z prawdziwym tDCS w grupie interwencyjnej, albo z pozorowanym tDCS w grupie kontrolnej. SLT jest świadczone przez wykwalifikowanych klinicystów z ponad pięcioletnim doświadczeniem w ocenie i leczeniu zaburzeń mowy i języka po udarze. SLT obejmie terapie polegające na wyszukiwaniu słów, które koncentrują się na fonologicznych i semantycznych metodach wskazywania (odpowiednio PCT i SCT) rzeczowników i czasowników (nazewnictwo akcji). Nazywanie akcji jest typowym hierarchicznym podejściem do wskazówek, w którym początkowo minimalne wskazówki są stopniowo zwiększane, aż do prawidłowego nazwania obrazu akcji obiektu. Terapia czasownik-działanie połączy wytwarzanie czasowników z facylitacją gestów, ponieważ deficyty czasowników mogą wynikać z deficytu semantycznej wiedzy o czynnościach spowodowanych uszkodzeniem kory ruchowej. Dlatego gesty mogą zapewnić pewną redundancję semantyczną, która została utracona w szkoleniu skupiającym się wyłącznie na produkcji czasowników. To podejście do leczenia jest zgodne z literaturą neuropsychologiczną, która pokazuje fakt, że czasowniki mogą wymagać większej kontroli przetwarzania niż rzeczowniki, ponieważ czasowniki wymagają więcej zasobów wykonawczych i mają niższe wyniki w zakresie obrazowania. Dlatego ułatwianie gestami może zwiększyć wartość dodaną do wyszukiwania czasownika, ponieważ stanowi formę dodatkowego ograniczenia aktywacji prawidłowego znaczenia czasownika. Pacjenci mogą uczestniczyć w sesjach fizjoterapii i terapii zajęciowej podczas sześciotygodniowego okresu leczenia, ale żadne inne formy terapii logopedycznej nie będą dostępne w okresie leczenia.

Częstotliwość i intensywność leczenia wyniesie 90 minut dziennie przez sześć kolejnych tygodni, co daje 7,5 godziny tygodniowo i łączną dawkę 45 godzin w całym kursie, co wcześniej zgłoszono jako skuteczne.

Czas trwania i intensywność stymulacji są zgodne z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi bezpieczeństwa. Ze względu na słaby prąd elektryczny tDCS (0,5-2 mA) w wielu badaniach nie udało się zaobserwować długotrwałych skutków ubocznych lub poważnych fizycznych skutków ubocznych. Jednak w niektórych badaniach odnotowano pewne drobne skutki, takie jak zaczerwienienie, mrowienie i swędzenie skóry pod elektrodą. Co najważniejsze, w badaniach tDCS nie odnotowano przypadków indukcji drgawek. Uwzględnionych zostanie kilka pomiarów związanych z bezpieczeństwem stosowania stymulacji elektrycznej, w tym gęstość prądu (A/cm2) i całkowity ładunek powierzchniowy (C/cm2). Bezpieczeństwo będzie mierzone za pomocą pytań otwartych, zgodnie z kwestionariuszem działań niepożądanych tDCS.

Podczas zabiegu pacjenci mogą odczuwać dyskomfort i zmęczenie z powodu długości sesji logopedycznych. Dlatego też, aby zminimalizować takie dolegliwości, uczestnicy będą mieli przerwy między testowanymi zadaniami lub test może być realizowany w kilku sesjach zamiast jednej sesji. Uczestnicy będą zachęcani do powiadamiania logopedy, jeśli poczują się zmęczeni. Nagrania mowy i języka zostaną uzyskane od wszystkich uczestników, a nagrane próbki zostaną przeanalizowane i zinterpretowane w celu zdiagnozowania określonego typu afazji i śledzenia ich rokowania. Znaczące nowe ustalenia zostaną niezwłocznie przekazane. Dane i rejestry pacjentów związane z badaniem zostaną zapisane w bezpiecznej bazie danych, do której dostęp będą mieli tylko badacze w ośrodkach rekrutacyjnych.

W celu zaślepienia, zamaskowany zestaw procedur randomizacji zaprojektowanych tak, aby zarówno uczestnicy, jak i eksperymentatorzy nie byli świadomi zastosowanej interwencji (prawdziwej lub pozorowanej; tryb stymulacji), oprócz ukrywania przydziału do grupy. Sekwencja losowania zostanie zaszyfrowana i przechowywana na bezpiecznym serwerze w celu potwierdzenia procesu oślepiania. Niezależny komitet ds. punktów końcowych, który nie zna przydziału do grupy i czasu oceny, oceni zebrane dane w celu dalszego zwiększenia integralności zaślepki. Oceny afazji zostaną zakończone w następujących punktach czasowych; najpierw na linii podstawowej (t0). Po drugie, pod koniec sesji stymulacji z terapią behawioralną (t1), po trzecie, sześć miesięcy później podczas sesji kontrolnej (t2), i wreszcie po 12 miesiącach sesji kontrolnych (t3). Przydział uczestników w dwóch modelach (połączony prawdziwy tDCS z terapią mowy w porównaniu z połączonym pozorowanym tDCS z terapią mowy) przyjmie przypisanie krzyżowe. Zastosowane zostanie potrójne maskowanie, w tym uczestnicy, opiekunowie i osoby oceniające wyniki. We wszystkich punktach czasowych badania osoby oceniające wyniki nie będą świadome przypisań do grup i przypisania do grupy interwencyjnej uczestnika.

Wszystkie protokoły i powiązane dane oraz kwestie bezpieczeństwa będą monitorowane przez centrum badań klinicznych na Uniwersytecie Imama Abdulrahmana Bin Faisala.

Podstawowa hipoteza przewiduje poprawę umiejętności nazywania (nazywania obiektów i czasowników czynności) oraz płynności słów poprzez połączenie SLT z anodalnym-tDCS (grupa interwencyjna) w porównaniu z SLT połączonym z pozorowanym-tDCS (grupa kontrolna). Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie 6-miesięczna obserwacja, podczas której oczekuje się wykazania efektów poprawy w zakresie zaburzeń językowych. Hipoteza wtórna przewiduje, że anodowy-tDCS przyniesie korzystne wyniki w miarach wyników wtórnych w porównaniu z pozorowanym tDCS. Drugorzędowym punktem końcowym będzie bezpośrednio po zakończeniu leczenia i 12-miesięczna obserwacja, w ramach którego zostanie zbadany efekt spójności wyników długoterminowych.

Obliczenia mocy opierają się na wynikach wcześniejszych badań z randomizacją, które obejmowały pacjentów z udarem mózgu w fazie przewlekłej. W obu badaniach grupa pacjentów z afazją wyszkolonych z tDCS poprawiła się o 2,1 punktu więcej niż pozorowana grupa kontrolna, co jest podobne do testu nazywania obrazków w GACAT (sekcja nazywania). Wielkość efektu d Cohena wynosiła 0,22, co odpowiada f Cohena równemu 0,11. W tym protokole, stosując projekt badania z dwiema grupami (grupa interwencyjna i grupa kontrolna) i czterema powtarzanymi pomiarami (t0-t3), korelacja wewnątrz pacjenta wynosi 0,75, alfa 0,05, z mocą 0,80 i współczynnikiem f Cohena wielkość efektu 0,11, obliczona całkowita liczba dla obu grup wynosi 87 pacjentów (29 pacjentów w każdym ramieniu leczenia; grupa interwencyjna i grupa kontrolna). Biorąc pod uwagę 10% przypadków rezygnacji, całkowita liczba pacjentów, których należy zrekrutować, wynosi 64 (32 pacjentów w każdym ramieniu leczenia).

Ten protokół badania opiera się na zasadzie zamiaru leczenia. Dlatego test ANOVA zostanie zastosowany dla zmiennych ciągłych w celu zbadania potencjalnych różnic wyjściowych między dwiema grupami, test Kruskala-Wallisa zostanie użyty do analizy zmiennych porządkowych, a testy chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych. Analiza powtarzanych pomiarów będzie testem z wyboru do oceny wyników pomiarów w czasie między grupami interwencyjnymi a grupą kontrolną. Analiza powtarzanych pomiarów zostanie wykorzystana do korelacji powtarzanych pomiarów i brakujących danych. Miarą wyniku jest zmienna zależna, a czas, przypisanie do grupy i interakcja między tymi zmiennymi to zmienne niezależne. Każda potencjalna zmienna zakłócająca, która może być nierówno rozłożona między grupami, zostanie potraktowana i skorygowana.