IMMUNOlogiczne mikrośrodowisko w leczeniu gruczolakoraka odbytnicy. (IMMUNOREACT2)

Miejscowo zaawansowany rak odbytnicy: jakie leczenie po uzyskaniu pełnej odpowiedzi po leczeniu neoadjuwantowym? Skojarzone leczenie miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy pozwala osiągnąć 5-letnie przeżycie całkowite bliskie 90% [15]. To multimodalne podejście można również zastosować u chorych w podeszłym wieku z rakiem odbytnicy w III stopniu zaawansowania, uzyskując lepsze wyniki onkologiczne [16]. Niektórzy chorzy na raka odbytnicy otrzymujący chemioradioterapię neoadjuwantową (nCRT) osiągają całkowitą odpowiedź patologiczną (pCR) i mogą kwalifikować się do mniej radykalnego leczenia operacyjnego lub postępowania nieoperacyjnego [17]. Ponadto w ocenie klinicznej i radiologicznej potwierdzono całkowitą regresję raka odbytnicy po neoadjuwantowej chemioradioterapii – określa się to jako całkowitą odpowiedź kliniczną (cCR). Podejście „obserwuj i czekaj” zostało po raz pierwszy zaproponowane przez dr Angelitę Habr-Gama w Brazylii w 2009 roku. Pacjenci z CCR są objęci rygorystycznym nadzorem fizycznym, endoskopowym i obrazowym [18]. Kilka badań miało na celu identyfikację zmiennych, które pozwalają przewidzieć pCR po nCRT w raku odbytnicy. Duży przegląd retrospektywny NCDB przeprowadzony w latach 2006-2011, obejmujący łącznie 23 747 pacjentów, zidentyfikował czynniki kliniczne związane z pCR. Obejmowały one niższy stopień zaawansowania nowotworu, niższy stopień zaawansowania klinicznego T i N, wyższą dawkę promieniowania oraz opóźnienie operacji o ponad 6-8 tygodni po zakończeniu napromieniania, natomiast brak ubezpieczenia zdrowotnego wiązał się z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia pCR [17]. W innym badaniu zidentyfikowano czynniki predykcyjne w modelach, takie jak długość guza, zasięg obwodowy guza, wiek i ApoA1 [19]. Inne badanie wykazało, że osoby reagujące na chemioradioterapię neoadjuwantową miały mniejszą częstość występowania krążących komórek nowotworowych dodatnich pod względem cytokeratyny 20 w porównaniu z osobami niereagującymi na leczenie, co może być wynikiem skutecznego leczenia ogólnoustrojowego i miejscowego przed operacją [20]. Na koniec zbadano rolę mikrośrodowiska immunologicznego, analizując gęstość komórek Foxp3(+), CD3(+), CD4(+), CD8(+) i IL-17(+) w próbkach chirurgicznych po CRT od 128 pacjentów z rakiem odbytnicy . Gęstość komórek zrębu Foxp3(+) była silnie związana ze stopniem regresji nowotworu. Niską gęstość komórek Foxp3(+) zrębu zaobserwowano u 84% pacjentów, u których wystąpiła całkowita odpowiedź patologiczna (pCR) w porównaniu do 41% pacjentów, u których nie wystąpiła. Niska gęstość komórek zrębu Foxp3(+) była również związana z poprawą przeżycia wolnego od nawrotów. Komórki T regulatorowe w mikrośrodowisku guza mogą hamować odpowiedź na neoadiuwantową CRT i mogą stanowić cel terapeutyczny w raku odbytnicy [21].

Hipotezy i cele szczegółowe Główną hipotezą leżącą u podstaw naszych badań jest to, że agresywność raka odbytnicy jest determinowana złożonymi interakcjami między komórkami nowotworowymi a lokalnym mikrośrodowiskiem immunologicznym. Nasza hipoteza jest taka, że ​​lokalna aktywacja immunologiczna może obejmować „zdrową” błonę śluzową odbytnicy otaczającą raka, a pobieranie próbek tej błony śluzowej może dostarczyć przydatnych informacji na temat zachowania raka odbytnicy. W rzeczywistości połączenie różnych czynników, w tym molekularnych sieci sygnalizacyjnych (tj. geny punktów kontrolnych) w różnych populacjach komórek, obecność rozpuszczalnych czynników chemicznych oraz ilość/jakość nacieku komórek odpornościowych zadecyduje o zachowaniu się raka odbytnicy i jego odpowiedzi na chemioradioterapię neoadiuwantową. Ponadto komórki nowotworowe aktywnie oddziałują z mikrośrodowiskiem wydzielając i degradując składniki macierzy pozakomórkowej oraz uwalniając rozpuszczalne cząsteczki (np. miRNA) może znacząco wpływać na reakcje zapalne i immunologiczne „zdrowej” błony śluzowej odbytnicy otaczającej nowotwór. Wykorzystując najnowocześniejsze markery histologiczne/molekularne/immunologiczne oraz narzędzia do analizy biostatystycznej, dążymy do identyfikacji klinicznie istotnych celów molekularnych w celu opracowania skutecznych strategii terapeutycznych dla pacjentów z rakiem odbytnicy.

Dlatego celem pracy jest znalezienie testu prognostycznego, który dokładnie przewidzi zachowanie raka odbytnicy nawet w przypadku, gdy próbki guza są rzadkie (ze względu na małe rozmiary wczesnego raka odbytnicy) lub nieobecne (w przypadku całkowitej odpowiedzi na terapię). Ten test prognostyczny zostanie skonstruowany na podstawie analizy kombinowanej transkryptomu, aktywacji komórek odpornościowych i punktów kontrolnych, aktywności komórek nabłonkowych jako komórek prezentujących antygen i ekspresji miRNA w prospektywnie pobranych próbkach tkanek raka odbytnicy. Powstaje pytanie, w jaki sposób spośród miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy zidentyfikować te z natychmiastową i utrzymującą się całkowitą odpowiedzią na neoadjuwantową chemio/radioterapię. Tacy pacjenci mogą bezpiecznie uniknąć niskiej resekcji odbytnicy ze wszystkimi konsekwencjami dla jakości życia. U pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem odbytnicy (N+) idealny biomarker powinien być w stanie zidentyfikować grupę pacjentów, którzy uzyskają pełną odpowiedź na leczenie neoadiuwantowe i nie będą wymagać dalszego leczenia.

Projekt badania Próbki tkanek zostaną pobrane z tkanki nowotworowej (jeśli to możliwe) oraz z normalnej błony śluzowej odbytnicy przylegającej do nowotworu podczas operacji. Bardzo duża liczba pacjentów, którzy muszą odpowiedzieć na te dwa pytania, sugeruje projekt wieloośrodkowy. Pełna dokumentacja medyczna i obserwacja będą zbierane z każdego ośrodka. Analiza będzie scentralizowana głównie w Azienda Ospedaliera di Padova. Badanie zostanie podzielone na dwie części, z których każda będzie miała na celu udzielenie odpowiedzi na jedno z opisanych powyżej pytań. Każda część badania zostanie podzielona na etap retrospektywny i eksploracyjny (A) oraz etap prospektywnej walidacji (B).