Neurostymulacja w chromaniu przestankowym

Choroba tętnic obwodowych kończyn dolnych (PAD) jest powszechną chorobą, dotykającą ponad 200 milionów ludzi na całym świecie i występującą u 12–14% światowej populacji (20% w wieku powyżej 75 lat)1. Najczęstszym objawem jest chromanie przestankowe, objaw bólu mięśni kończyn dolnych, wywołany wysiłkiem i ustępujący po odpoczynku2.

PAD jest trzecią najczęstszą przyczyną powikłań sercowo-naczyniowych na skutek miażdżycy, po chorobie wieńcowej i udarze mózgu, jednakże naturalny przebieg kończyny u pacjentów z IC jest stosunkowo łagodny – 75% pacjentów stwierdziło, że objawy albo pozostają niezmienne, albo ulegają pewnej poprawie bez leczenia2 . Ze względu na tę naturalną historię kończyny istnieje rosnąca tendencja do leczenia pacjentów z chromaniem zachowawczym (tj. Nieinwazyjnie).

U pacjentów z chromaniem przestankowym podstawą postępowania jest profilaktyka CV i trening wysiłkowy3. Istnieją mocne dowody na to, że pacjenci włączani są do programu nadzorowanych ćwiczeń, zapewniającego poprawę odległości spaceru i jakości życia, jednak obecnie NHS nie zapewnia powszechnej realizacji takich programów i jest mało prawdopodobne, że w nadchodzących latach zostaną wprowadzone dalsze takie programy4.

W przeszłości rewaskularyzacja była wskazana, jeśli codzienna aktywność została poważnie upośledzona przez objawy kończyn dolnych, a taką rewaskularyzację przeprowadza się głównie wewnątrznaczyniowo z angioplastyką balonową +/- wszczepieniem stentu, jeśli to konieczne. O możliwości przeprowadzenia rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej decyduje lokalizacja anatomiczna oraz stopień zaawansowania miażdżycy kończyn dolnych. Interwencje wewnątrznaczyniowe sprawdzają się najlepiej w przypadku krótkich ogniskowych zwężeń, a nie w przypadku dłuższej okluzji, gdzie lepszą opcją jest rewaskularyzacja chirurgiczna2. Takie interwencje są inwazyjne i niosą ze sobą ryzyko, w tym ryzyko amputacji, dlatego obecnie rzadko wykonuje się rewaskularyzację chirurgiczną w przypadku chromania przestankowego. Ponadto dostępne są obecnie dane sugerujące, że wczesna inwazyjna rewaskularyzacja u pacjentów z chromaniem przestankowym może w dłuższej perspektywie zwiększać ryzyko amputacji dużej kończyny. Oznacza to, że istnieje kohorta pacjentów, u których występują istotne objawy chromania przestankowego wpływające na jakość ich życia, którym albo (i) nie zaproponowano rewaskularyzacji, albo (ii) nie byli przygotowani na zaakceptowanie ryzyka poważnej rewaskularyzacji kończyny dolnej.

Biorąc to pod uwagę, istnieje potrzeba zbadania dalszych nieinwazyjnych metod, które mogłyby wydłużyć dystans marszu u pacjentów z IC, a tym samym poprawić ogólną jakość życia i ogólną wydolność układu krążenia bez narażania pacjentów na inwazyjne rewaskularyzacje.

Coraz większy nacisk kładzie się na rolę neuromodulacji w leczeniu kilku chorób przewlekłych5. Neuromodulację definiuje się jako proces fizjologiczny polegający na zmianie właściwości neuronalnych i synaptycznych przez neurony lub substancje uwalniane przez neurony. Neuromodulacja, dzięki wewnętrznym i zewnętrznym pętlom sprzężenia zwrotnego w mózgu, wydaje się być najlepszym sposobem wykorzystania plastyczności mózgu do celów terapeutycznych.

Uważa się, że Vasomotion odgrywa kluczową rolę w funkcjonowaniu naczyń włosowatych i mikrokrążeniu. Na podstawie spontanicznych oscylacyjnych zmian średnicy tętniczek i żyłek teoretycznie zasugerowano, że perfuzja oscylacyjna może być lepsza od przepływu w stanie ustalonym. Wykazano, że ciągła elektryczna stymulacja nerwów współczulnych wywołuje toniczne zwężenie naczyń6.

Konsekwentnie stosuje się procedury takie jak sympatektomia lędźwiowa w celu poprawy ukrwienia kończyn z niedokrwieniem. Wzmożona stymulacja układu przywspółczulnego może również powodować rozszerzenie naczyń. Stawiamy hipotezę, że stymulacja nerwu błędnego może modulować doprowadzającą aktywność przywspółczulną i potencjalnie poprawiać mikrokrążenie7.

Z medycznego punktu widzenia techniki neurostymulacji mają kilka zalet w porównaniu z konwencjonalnymi lekami lub inwazyjnymi metodami leczenia chirurgicznego:

• Specyfika: stymulacja może być ukierunkowana na określone obszary, unikając pojawienia się ogólnoustrojowych skutków ubocznych, typowych dla tradycyjnych terapii lekowych;
• Bezpieczeństwo: techniki neurostymulacji są na ogół dobrze tolerowane i prawie pozbawione niebezpiecznych skutków ubocznych;
• Elastyczność: zabieg można przerwać w dowolnym momencie. Jednym z takich urządzeń umożliwiających dostarczenie neurostymulacji jest urządzenie neurostymulatorowe DUCEST. Jest to minimalnie inwazyjne urządzenie, które stymuluje doprowadzające gałęzie nerwu błędnego zlokalizowane w zewnętrznej części płatka ucha. (Fossa trójkątna).

Rycina 1: Anatomiczne punkty orientacyjne w uchu.

Rysunek 2: Urządzenie medyczne Ducest.

Rysunek 3: Zakładanie urządzenia Ducest Medical na ucho.

W jednym badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii oceniano wpływ neurostymulatora DUCEST u 30 pacjentów z najcięższym niedokrwieniem kończyn, u których nie było możliwości rewaskularyzacji, i stwierdzono, że nastąpiła znaczna poprawa rozmiaru i przepływu w tętnicach łydkowych. Odpowiadało to unikaniu amputacji dużej kończyny u 11 z 30 pacjentów.

W żadnym badaniu w Wielkiej Brytanii nie oceniano formalnie wpływu takiej interwencji na pacjentów z IC.

Istnieje duża grupa pacjentów, którzy potencjalnie odnieśliby korzyść z nieinwazyjnej interwencji o niskim ryzyku, mającej na celu zwiększenie dystansu marszu i poprawę jakości życia.