Wpływ przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów na objawy CIPN

Neuropatia obwodowa wywołana chemioterapią (CIPN) jest częstym i poważnym skutkiem ubocznym chemioterapii, który powoduje uszkodzenie lub dysfunkcję neuronów autonomicznych oraz nerwów czuciowych lub ruchowych (Postma i Heimans, 2000; Liu i in., 2018; Iżycki i in. 2016). U niektórych pacjentów CIPN rozwija się stopniowo w ciągu miesięcy lub lat, podczas gdy u innych może rozwijać się szybko i ulegać dalszemu pogorszeniu (Hammi i Yeung, 2020) w trakcie infuzji lub bezpośrednio po niej (Velasco i in., 2013).

Stwierdzono, że na CIPN może mieć również wpływ rasa i płeć. Afroamerykanki wykazywały od dwóch do trzech razy większe ryzyko rozwoju CIPN w porównaniu z białymi kobietami (Strowd i in., 2015). Co więcej, w jednym badaniu (n=255) u Azjatek niebędących Chińczykami występowało większe ryzyko rozwoju neuropatii niż Chinki i osoby rasy kaukaskiej zbadali pacjentów otrzymujących chemioterapię opartą na platynie i taksanach z powodu różnych guzów litych w Hongkongu w Singapurze (Molassiotis i in., 2019).

Zatem CIPN należy leczyć i rozwiązywać, aby zapobiec CIPN przed jego wystąpieniem i złagodzić objawy po rozwinięciu się CIPN. Jeśli chodzi o profilaktykę, w zaleceniach praktycznych Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) stwierdza się, że nie ma sprawdzonego sposobu zapobiegania, łagodzenia lub kontrolowania występowania CIPN (Tsai i in., 2021; Hershman i in., 2014; Hausheer i in. ,2006; Hu i in., 2019; Gewandter i in., 2019; Albers i in., 2014). Pomimo badań wskazujących na umiarkowaną skuteczność, wielu lekarzy rozważa zastosowanie leków przeciwbólowych neuropatycznych, takich jak gabapentyna, pregabalina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i inne, w celu złagodzenia objawów. Niemniej jednak wykazano, że jedynie wenlafaksyna (Durand i in., 2012; Szuch i in., 2017) i duloksetyna (Smith i in., 2013; Cipriani i in., 2012) okazały się skuteczne w łagodzeniu parestezji. Duloksetyna (doustnie) jest obecnie jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia ustalonego CIPN i jest terapią zalecaną przez ASCO dla pacjentów (Smith i in., 2013; Hershman i in., 2014; Loprinzi i in., 2020).

Zbadano także metody medycyny alternatywnej i komplementarnej w leczeniu CIPN. Po pierwsze, akupunktura jest jedną z takich technik, która staje się coraz bardziej popularna jako skuteczne uzupełnienie innych metod leczenia CIPN (Lycan i in., 2020; Chien i in., 2019; Sivakumar i in., 2017). Po drugie, neuromodulacja obejmuje elektryczną stymulację nerwów obwodowych (np. przezskórne elektryczne stymulatory nerwów, terapia Scrambler) lub modulację centralnego przetwarzania bolesnych impulsów doprowadzających poprzez informację zwrotną w czasie rzeczywistym za pomocą elektroencefalografii w celu „przekwalifikowania” mózgu do postrzegania bólu neuropatycznego jako niebolesnego. bodziec (np. neurofeedback). Po trzecie, leczenie CIPN metodą szyfrującą daje głównie korzystne wyniki, chociaż ogranicza je niejednorodność i mała wielkość próby (Sheehan i in., 2018; Lemmon i in., 218). Po czwarte, ćwiczenia fizyczne (Mancone i in., 2018) i kannabinoidy (Diaz-Garelli i in., 2018) to dwie metody leczenia CIPN, dla których istnieje coraz większa liczba danych klinicznych i przedklinicznych.

Przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS) uznano za alternatywną metodę leczenia w stosunku do konwencjonalnej farmakoterapii u pacjentów chorych na nowotwory z CIPN (Tonezzer i wsp. 2017). Aparat TENS to nieinwazyjna, niedroga terapia, zasilana baterią (Sluka i in., 2016; Johnson i in., 2015). Aktywuje nerwy obwodowe poprzez dostarczanie impulsów elektrycznych o niskim napięciu w celu kontrolowania każdego rodzaju bólu (lokalnego, ostrego lub przewlekłego) za pomocą 2-4 lepkich elektrod połączonych drutami umieszczonymi na powierzchni skóry, co może blokować lub zmieniać odczuwanie bólu ( Sluka i Walsh, 2003).

TENS wykazał pozytywny wpływ na regenerację nerwów, gęstość aksonów, odsłaniając większą liczbę włókien mielinowanych i naczyń krwionośnych w obszarze nerwu (Koo i in., 2018; Gordon, 2016; Haastert-Talini i Grothe 2013; Alrashdan i in. ,2010; Asensio-Pinilla i in.,2009; Lu i in.,2008). Co więcej, stymulacja elektryczna może usprawnić i przyspieszyć interwencje regeneracyjne i rehabilitacyjne w celu poprawy umiejętności czuciowo-ruchowych po uszkodzeniu nerwów obwodowych (Lu i in., 2008).

TENS to terapia zatwierdzona przez FDA (Katch, 1986), powszechnie stosowana w leczeniu różnych bólów neuropatycznych (Gibson i in., 2017). Został on z powodzeniem zastosowany w leczeniu niektórych zabiegów chirurgicznych, takich jak operacje jamy ustnej i twarzy oraz bólu porodowego (Meissner, 2009; Mulvey i in., 2010), obwodowej neuropatii cukrzycowej (Kumar i in., 1998; Kumar i Marshall, 1997), fibromialgii (Dailey i in., 2013) oraz migrena (Yarnitsky i in., 2017).

Urządzenie TENS nie zmniejsza jedynie poziomu bólu i objawów neuropatycznych, może zwiększyć krążenie krwi (Atalay i Yilmaz, 2009; Sherry i in., 2001), stymuluje gojenie się ran skórnych i naprawę ścięgien (Machado i in., 2012), zmniejsza zapalenie (Ainsworth i in., 2006).

Jednakże przeprowadzono niewiele badań nad wpływem TENS na CIPN. Dlatego też niniejsze badanie ma na celu zbadanie wpływu TENS na CIPN wśród pacjentów chorych na raka.

Opis problemu:

Około 50–90% pacjentów leczonych chemioterapią cierpi na CIPN i jest obarczonych wysokim ryzykiem przewlekłości (Boyette-Davis i in., 2018; MA i in., 2018; Staff i in. 2017). Według metaanalizy łączną częstość występowania CIPN szacuje się na 48%. (Banach i in., 2017; Seretny i in., 2014). Oczekuje się, że częstość występowania CIPN wzrośnie w przyszłości, jeśli nowe protokoły leczenia będą wykorzystywać bardziej intensywne dawkowanie lub kombinacje neurotoksycznych środków chemioterapeutycznych lub jeśli pacjenci z nowotworem leczeni neurotoksyczną chemioterapią doświadczą wydłużenia czasu przeżycia (Griffith i in., 2014).

Chociaż badania kliniczne oceniające profilaktykę lub leczenie CIPN na ogół nie przyniosły skutecznych metod leczenia w praktyce klinicznej (Guo i in., 2014; Hershman i in., 2013; Leal i in., 2014; Loprinzi i in., 2014), niektórzy z leki profilaktyczne i lecznicze zapewniają niewielką poprawę funkcji neurologicznych (Kaley i in., 2009; Pachman i in., 2014; Chu i in., 2015; Saad i in., 2014). Jednak w większości przypadków środki te wiążą się z dodatkowymi negatywnymi skutkami ubocznymi u pacjentów chorych na raka, w tym zaburzeniami przewodzenia w sercu i zwiększoną opornością na chemioterapię (Rao i in., 2007; Wonders i in., 2013), które wpływają na jakość życia pacjentów (QoL) (Mols i in. 2013; Speck i in. 2012; Tofthagen i in. 2013; Mols i in., 2014).

W rezultacie pracownicy służby zdrowia mogą zmniejszyć dawki lub zaprzestać podawania leków chemioterapeutycznych, aby ograniczyć nasilenie CIPN (Staff i in. 2017; Bakogeorgos i in., 2017; Trivedi i in., 2015). Może to skutkować opóźnieniem leczenia i potencjalnie negatywnym wpływem na leczenie raka, kontrolę i postęp choroby oraz złagodzić objawy CIPN (Dault i in., 2016; Seretny i in. 2014; Chibaudel i in., 2009; Wolf i in. 2008; Bhagra i Rao, 2007; Windebank i Grisold, 2008).

Według American Cancer Society CIPN jest problemem niedostatecznie adresowanym w onkologii i niewiele uwagi poświęca się szkodliwym skutkom CIPN (Dhawan i in., 2019). Ponieważ CIPN staje się coraz większym problemem, należy odkryć nowe metody leczenia CIPN i jego negatywnego wpływu na wydolność fizyczną (Visovsky i in., 2007). TENS to innowacyjna i zatwierdzona przez FDA w Jordanii metoda leczenia różnych rodzajów bólu neuropatycznego (Katch, 1986; Gibson i in., 2017). Ma udokumentowane działanie w zmniejszaniu bólu związanego z różnymi patologiami (Smith i in., 2010; Silva i in., 2014; Karaman i in., 2021), a także CIPN (Smith i in., 2010; Silva i in., 2014; Karaman i in., 2021). Jednak niewiele badań dotyczyło wpływu TENS na zmniejszenie CIPN wśród pacjentów chorych na raka. Co więcej, w Jordanii nie ma badań omawiających ten temat. Dlatego celem tego badania jest zbadanie wpływu TENS na zmniejszenie objawów CIPN u pacjentów chorych na nowotwory.

Znaczenie badania: Badanie to będzie pierwszym badaniem oceniającym wpływ TENS na CIPN w Jordanii, a także jednym z niewielu badań na świecie. Tym samym doda do literatury ważne informacje dotyczące wpływu TENS na CIPN. Ponadto zwrócona zostanie uwaga na skuteczność TENS w leczeniu CIPN w porównaniu z lekami powodującymi poważne skutki uboczne, co zdecydowanie potwierdza potrzebę opracowania przyszłych badań wysokiej jakości o wystarczającej mocy. Co więcej, podmioty świadczące opiekę zdrowotną, w tym pielęgniarki, będą w stanie ocenić ryzyko i korzyści stosowania TENS w porównaniu z lekami stosowanymi w leczeniu CIPN i mogą skierować pacjentów do odpowiedniego leczenia. Dlatego też opracowanie bezpiecznych i skutecznych interwencji zapobiegających, łagodzących lub leczących CIPN stanowiłoby ważny postęp w medycynie dla pacjentów chorych na raka.

Zarządzanie objawami jest głównym przedmiotem zainteresowania pielęgniarstwa onkologicznego. CIPN to nieprzyjemny objaw, który może potencjalnie niekorzystnie wpływać na jakość życia (QOL), funkcjonowanie i bezpieczeństwo pacjentów chorych na nowotwór. Pielęgniarki mogą występować w imieniu pacjentów, rozumiejąc niepokojący wpływ i długoterminowe następstwa, jakie CIPN może mieć na codzienne życie. Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w leczeniu objawów u pacjentów onkologicznych (Smith i in., 2002). Dlatego niższy poziom bólu zwiększyłby satysfakcję pacjentów z opieki pielęgniarskiej (Yılmaz i in.,2019), co jest jednym z naszych celów pielęgniarskich i powszechnie stosowanymi wskaźnikami pomiaru jakości opieki zdrowotnej (Ozturk i in.,2020) . Co więcej, leczenie objawów ma charakter wielodyscyplinarny. pielęgniarka, lekarz, farmaceuta i fizjoterapeuta pomagają sobie nawzajem w radzeniu sobie z objawami.

Badanie to określi niefarmakologiczne metody leczenia objawów CIPN. Tak więc, jeśli TENS ma silny związek z objawami i funkcją neuropatii, można go zastosować, aby uniknąć narażenia pacjenta na leki i poinstruować klinicystów, jak kontynuować protokół leczenia i unikać zmiany rodzaju i zmniejszenia dawki lub przerwania neurotoksycznej chemioterapii. Co więcej, pomoże pielęgniarkom i innym pracownikom służby zdrowia opracować i wdrożyć interwencje, które pomogą zapobiegać objawom, wcześniej je rozpoznawać i skuteczniej leczyć.

Metodologia: Projekt: W tym badaniu zostanie wykorzystane równoległe, podwójnie ślepe, randomizowane badanie kontrolowane (RCT) w celu oceny wpływu TENS na CIPN wśród pacjentów chorych na raka leczonych chemioterapią. RCT jest metodą złotego standardu, która pozwala wnioskować o związku przyczynowym (Hariton i Locascio, 2018).

Próbka i ustawienie:

Losowa próba pacjentów chorych na raka zostanie wybrana z Centrum Onkologii Króla Husseina (KHCC), które jest placówką specjalistyczną zapewniającą kompleksową opiekę onkologiczną w Jordanii. Do tego ośrodka przyjmowane są przypadki nowotworów z całego Jordańskiego Królestwa Haszymidzkiego i regionu. W poradniach ambulatoryjnych chemioterapii codziennie przyjmuje się około 100 pacjentów (King Hussein Cancer Center, 2017).

do badania zostaną zaproszeni pacjenci, jeśli po pierwszym cyklu chemioterapii rozwinie się u nich CIPN stopnia I lub II w skali CTCAE, z co najmniej dwoma punktami w wzrokowo-analogowej skali parestezje i/lub ból oraz obecny stan sprawności ECOG ≤2 (Karnofsky'ego ≥50%). Ponadto do badania zostaną zaproszeni pacjenci, którzy ukończyli 18. rok życia i nie byli wcześniej poddani żadnej sesji stosowania urządzenia TENS i obecnie przyjmują wyłącznie gabapentynę. Pacjenci zostaną wykluczeni z badania, jeśli mają jakiekolwiek schorzenia skóry, takie jak zmiany chorobowe lub otwarte rany w miejscu konieczności przyłożenia elektrod, trudności poznawcze lub problemy ze zrozumieniem sposobu wypełniania kwestionariusza, neuropatię obwodową w wywiadzie związaną z przyjmowaniem chemioterapii neurotoksycznej, choroby serca rozruszniki serca lub jeśli wcześniej stosowali leczenie urządzeniem TENS. Ponadto z badania wyłączeni zostaną pacjenci cierpiący na choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, uszkodzenie mózgu, padaczka w wywiadzie lub przyjmujący leki przeciwdrgawkowe, a także kobiety w ciąży.

Odpowiednia wielkość próbki zostanie obliczona poprzez wykonanie analizy mocy G przy użyciu kalkulatora wielkości próbki A-priori dla testu F. Biorąc pod uwagę poziom alfa 0,05, przewidywaną wielkość efektu 0,25, pożądany poziom mocy statystycznej 0,8, liczbę grup 2, liczbę pomiarów 3, minimalna wymagana wielkość próby wynosi 44 osoby, po 22 osoby w każdej grupie.

CIPN zostanie oceniony przy użyciu arabskiej wersji narzędzia do oceny neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią (CIPNAT) (Obaid i in., 2020). Oryginalny CIPNAT został opracowany przez Tofthagena i in. (2011) w oparciu o teorię nieprzyjemnych objawów, która sugeruje, że pełna ocena nieprzyjemnych objawów powinna obejmować ocenę ich wystąpienia, nasilenia, dystresu, częstotliwości i zakłócenia w codziennych czynnościach (Kim i Jung, 2021; Lenz, Pugh, Milligan, Gift i Suppe, 1997; Lenz, Suppe, Gift, Pugh i Milligan, 1995). Pierwotna wersja CIPNAT składała się z 50 pozycji. CIPNAT ma dwie skale oceny: jedna to skala oceny objawów, a druga to skala interferencji z aktywnością.

Skala odczuwania objawów składa się z 36 pozycji i ocenia dziewięć objawów neuropatii wraz z ich charakterystyką (występowanie, nasilenie, cierpienie i częstotliwość). Pacjenci wskazują, czy każdy objaw występuje, odpowiadając na pytanie tak/nie, a jeśli tak, odpowiedzi na elementy opisu objawu udzielane są w skali Likerta 0–10. Całkowity możliwy wynik dla każdego objawu wynosi 31. Skala ta jest punktowana w przedziale 0–279, co odzwierciedla objawy występujące w dziewięciu pytaniach (0–1 w przypadku dziewięciu pytań typu „tak” lub „nie” oraz 0–10 w przypadku trzech pytań cząstkowych „dotkliwość”, „niepokój” i „częstość występowania). „). Zero oznacza brak objawów, a 10 oznacza najgorszy możliwy stan. Alfa Cronbacha wynosiła (alfa = 0,93) (Tofthagen, McMillan i Kip, 2011).

Skala interferencji obejmuje 14 pozycji obejmujących chodzenie, zbieranie przedmiotów, trzymanie się przedmiotów, prowadzenie pojazdu, pracę, uczestnictwo w hobby lub zajęciach rekreacyjnych, ćwiczenia, aktywność seksualną, spanie, związki, pisanie, zwykłe prace domowe i radość życia. Każdy element jest oceniany w skali od 0 do 10. Skala ta daje wyniki od 0 do 140 dla 14 pozycji. Wyższe wyniki wskazują na zwiększone nasilenie objawów (Tofthagen i in., 2011). Trafność konstruktu zbadano pod kątem interferencji ze skalą aktywności (t=4,81, p < 0,001). Spójność wewnętrzną wykazano za pomocą alfa Cronbacha (alfa = 0,91) (Tofthagen, McMillan i Kip, 2011).

Odpowiedź na pierwsze cztery pytania wskazuje na obecność lub brak neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią. Jeżeli odpowiedź na pierwsze cztery pytania brzmi „nie”, pacjent może przerwać badanie i nie musi odpowiadać na pozostałe pytania ze względu na brak neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią.

Wykazano, że CIPNAT jest wystarczająco niezawodny i skuteczny w badaniach przesiewowych pod kątem objawów neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią i ich upośledzenia w związku z zakłóceniami codziennych czynności w krajach arabskich (Obaid i in., 2020). Ważność i wiarygodność całkowitego wyniku CIPNAT sprawdzono, podając go dwóm grupom pacjentów. Jedna grupa miała neuropatię, a druga nie. Wskaźnik ważności treści wygenerowany przez panel ekspertów był akceptowalny i wyniósł 0,95. Zbieżne dane dotyczące trafności uzyskano poprzez korelację z oceną funkcjonalną terapii nowotworów/skalą neurotoksyczności grupy onkologii ginekologicznej (FACT/GOG-Ntx) (r = 0,83, P < 0,001) oraz różnice pomiędzy porównywanymi grupami (t = 7,66, P < 0,001) dostarczył dowodów na trafność dyskryminacyjną. Wysokie korelacje test-retest (r = 0,92, P < 0,001), Alfa Cronbacha = 0,95 a istotne korelacje między pozycjami a sumą w zakresie od 0,38 do 0,70 dostarczyły dowodu na wiarygodność (Tofthagen i in., 2011).

Arabska wersja CIPNAT zawiera 48 pozycji mierzących CIPN. Pozycje dotyczą charakterystyki, intensywności, częstotliwości, dystresu i zakłóceń CIPN w zwykłych czynnościach, takich jak zmiana ubrania (zapinanie koszuli, zapinanie zamka w spodniach... itp.), chodzenie, zbieranie przedmiotów, prowadzenie pojazdu, praca, uczestnictwo w hobby lub zajęciach rekreacyjnych, spanie, aktywność seksualna, związki, pisanie, zwykłe prace domowe, radość życia. Maksymalny możliwy wynik to 10, co oznacza poważne nasilenie objawów CIPN, a minimalny wynik to zero, co oznacza brak objawów CIPN w oparciu o numeryczną skalę oceny (NRS). W przypadku NRS jest to skala porządkowa. Aby ocenić wiarygodność arabskiej wersji CIPNAT, przeprowadzono ocenę wiarygodności metodą test-retest.

Zastosowano dyskryminacyjne testowanie ważności – technikę znanych grup. Instrument poddano dwóm grupom pacjentów chorych na nowotwory: pacjentom, którzy otrzymywali chemioterapeutyki z dużym prawdopodobieństwem wywołania objawów CIPN, oraz pacjentom, którzy otrzymywali chemioterapeutyki o niskim ryzyku wywołania objawów neuropatycznych. Natomiast ważność treści oceniało pięciu ekspertów, którzy oceniali, czy pozycje dokładnie odzwierciedlają cechy CIPN. Wśród ekspertów znaleźli się neurolog, onkolog medyczny, pielęgniarka zajmująca się chemioterapią, pielęgniarka zajmująca się leczeniem bólu i lekarz zajmujący się leczeniem bólu. Ekspertów poproszono o ocenę każdego elementu narzędzia w celu określenia zakresu istotności dla neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią.