Wpływ żywienia dożylnego i znieczulenia zewnątrzoponowego na utratę białka po operacji

Głównym celem postępowania żywieniowego pacjentów chirurgicznych jest przyspieszenie gojenia się ran i zwiększenie odporności na infekcje przy jednoczesnym zapobieganiu marnotrawieniu białek funkcjonalnych i strukturalnych. Żywienie pozajelitowe stanowi użyteczną strategię do osiągnięcia tego celu, szczególnie u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom brzusznym z przejściową nietolerancją karmienia doustnego. Obecnie podawanie dużych, hiperkalorycznych ilości glukozy wraz z aminokwasami jest jedynym sposobem żywienia pozwalającym na uzyskanie dodatniego bilansu białkowego (anabolizmu) po operacji. Fakt, że hiperalimentacja wymaga kaniulacji żyły centralnej, powoduje hiperglikemię i wiąże się ze zwiększoną chorobowością, utrudnia jej rutynowe stosowanie. Próby wywołania anabolizmu poprzez zmniejszenie obciążenia glukozą do ilości izo- lub hipokalorycznych nie powiodły się z powodu

• brak kontroli rodzaju i jakości analgezji okołooperacyjnej
• niewłaściwa ocena stanu katabolicznego pacjenta przed operacją z późniejszymi
• brak indywidualizacji dostaw energii i substratów.

Niedawno wykazaliśmy, że odcinkowe złagodzenie bólu przez znieczulenie zewnątrzoponowe ułatwia oksydacyjne wykorzystanie glukozy, zmniejszając w ten sposób ilość glukozy niezbędną do złagodzenia strat białka po operacji. Hipokaloryczna glukoza i znieczulenie zewnątrzoponowe zapobiegały pooperacyjnemu wzrostowi utleniania białek, ale tylko wtedy, gdy unikano postu przedoperacyjnego, czyli wlewu glukozy rozpoczęto 24 godziny przed operacją. Wykazaliśmy również, że u pacjentów ze znieczuleniem zewnątrzoponowym można doprowadzić do anabolizmu przez krótkotrwałe podawanie glukozy i aminokwasów. Opierając się na naszych ustaleniach dotyczących antykatabolicznych i anabolicznych efektów znieczulenia zewnątrzoponowego w obecności dostarczania energii i substratów, proponujemy teraz, aby znieczulenie zewnątrzoponowe i hipokaloryczne żywienie pozajelitowe rozpoczęte 24 godziny przed operacją jelita grubego przyniosło bardziej dodatni bilans białkowy po operacji, w tym większą masę mięśniową. syntezę białek niż w przypadku inicjacji poprzez nacięcie skóry.

Aby sprawdzić słuszność tego założenia, pacjenci zakwalifikowani do planowej operacji raka jelita grubego zostaną losowo przydzieleni do „wczesnego” lub „późnego” protokołu żywienia. Żywienie „wczesne” rozpocznie się 24 godziny przed operacją, żywienie „późne” rozpocznie się chirurgicznym nacięciem skóry. Odżywianie zostanie dostosowane tak, aby 50% rzeczywistego wydatku energetycznego pacjenta pochodziło z glukozy i 20% z aminokwasów. Znacznik stabilnego izotopu L-[1-13C]leucyna zostanie zastosowany do oceny rozpadu białek całego organizmu, utleniania aminokwasów i syntezy białek. Dodatni bilans białkowy (różnica między syntezą białek a rozpadem białek) zostanie wykorzystany jako wskaźnik anabolizmu. Ponieważ kinetyka białek całego organizmu nie daje wglądu w procesy metaboliczne na poziomie narządów (mięśnie, wątroba), frakcyjne szybkości syntezy albumin, fibrynogenu i białek mięśniowych zostaną również określone po operacji.

Wykazanie anabolicznych efektów znieczulenia zewnątrzoponowego i odżywiania przy mniej niż połowie powszechnie stosowanej energii miałoby cenne zastosowanie praktyczne. Jeśli można zmniejszyć ładunek składników odżywczych, można wykorzystać żyły obwodowe i uniknąć hiperglikemii, dzięki czemu terapia żywieniowa jest bardziej skuteczna, bezpieczniejsza i dostępna dla większej liczby pacjentów.