Efecto de la nutrición intravenosa y la analgesia epidural sobre la pérdida de proteínas después de la cirugía

El principal objetivo del manejo nutricional de los pacientes quirúrgicos es acelerar la cicatrización de heridas y aumentar la resistencia a la infección mientras se previene el desperdicio de proteínas funcionales y estructurales. La nutrición parenteral representa una estrategia útil para lograr este objetivo, particularmente en pacientes sometidos a procedimientos abdominales mayores con intolerancia temporal a la alimentación oral. En la actualidad, la administración de grandes cantidades hipercalóricas de glucosa junto con aminoácidos es la única modalidad nutricional para establecer un balance proteico positivo (anabolismo) después de la cirugía. El hecho de que la hiperalimentación requiera canalización venosa central, provoque hiperglucemia y se asocie a mayor morbilidad es un impedimento para su uso rutinario. Los intentos de inducir el anabolismo mediante la disminución de la carga de glucosa a cantidades isocalóricas o hipocalóricas fracasaron debido a

• falta de control del tipo y la calidad de la analgesia perioperatoria
• evaluación inadecuada del estado catabólico del paciente antes de la cirugía con posterior
• Falta de individualización del suministro de energía y sustrato.

Recientemente demostramos que el alivio del dolor segmentario mediante analgesia epidural facilita la utilización de glucosa oxidativa, disminuyendo así la cantidad de glucosa necesaria para atenuar las pérdidas de proteínas después de la cirugía. La glucosa hipocalórica y la analgesia epidural impidieron el aumento posoperatorio de la oxidación proteica, pero solo si se evitaba el ayuno preoperatorio, es decir, se iniciaba la infusión de glucosa 24 horas antes de la cirugía. También demostramos que los pacientes con analgesia epidural pueden volverse anabólicos mediante la administración a corto plazo de glucosa y aminoácidos. Con base en nuestros hallazgos de los efectos anabólicos y anticatabólicos de la analgesia epidural en presencia de suministro de energía y sustratos, ahora proponemos que la analgesia epidural y la nutrición parenteral hipocalórica iniciadas 24 horas antes de la cirugía colorrectal producirán un balance proteico postoperatorio más positivo que incluye una mayor musculatura. síntesis de proteínas que cuando se inicia con una incisión en la piel.

Para probar la validez de esta suposición, los pacientes programados para cirugía electiva de cáncer colorrectal serán asignados aleatoriamente a un protocolo de alimentación "temprano" o "tardío". La nutrición "temprana" comenzará 24 horas antes de la cirugía, la nutrición "tardía" comenzará con la incisión quirúrgica de la piel. La nutrición se ajustará para proporcionar el 50 % del gasto energético real del paciente en forma de glucosa y el 20 % en forma de aminoácidos. El trazador de isótopos estables L-[1-13C]leucina se aplicará para evaluar la descomposición de proteínas en todo el cuerpo, la oxidación de aminoácidos y la síntesis de proteínas. Un balance proteico positivo (diferencia entre la síntesis de proteínas y la degradación de proteínas) se utilizará como indicador de anabolismo. Debido a que la cinética de proteínas de todo el cuerpo no proporciona información sobre los procesos metabólicos a nivel de órganos (músculo, hígado), las tasas de síntesis fraccional de albúmina, fibrinógeno y proteína muscular también se determinarán después de la cirugía.

La demostración de los efectos anabólicos de la analgesia epidural y la nutrición con menos de la mitad de la energía comúnmente utilizada tendría una valiosa aplicación práctica. Si se puede disminuir la carga de nutrientes, se puede hacer uso de las venas periféricas y se puede evitar la hiperglucemia, haciendo así que la terapia nutricional sea más eficaz, segura y disponible para más pacientes.