Effet de la nutrition intraveineuse et de l'analgésie péridurale sur la perte de protéines après la chirurgie

L'objectif majeur de la prise en charge nutritionnelle des patients chirurgicaux est d'accélérer la cicatrisation des plaies et d'augmenter la résistance aux infections tout en évitant le gaspillage des protéines fonctionnelles et structurelles. La nutrition parentérale représente une stratégie utile pour atteindre cet objectif, en particulier chez les patients subissant des interventions abdominales majeures avec une intolérance temporaire à l'alimentation orale. À l'heure actuelle, l'administration de grandes quantités hypercaloriques de glucose avec des acides aminés est la seule modalité nutritionnelle permettant d'établir un bilan protéique positif (anabolisme) après la chirurgie. Le fait que l'hyperalimentation nécessite une canulation veineuse centrale, provoque une hyperglycémie et est associée à une morbidité accrue est un obstacle à son utilisation de routine. Les tentatives d'induction de l'anabolisme en diminuant la charge de glucose à des quantités iso- ou hypocaloriques ont échoué en raison de

• incapacité à contrôler le type et la qualité de l'analgésie périopératoire
• évaluation inadéquate de l'état catabolique du patient avant la chirurgie avec
• manque d'individualisation de l'approvisionnement en énergie et en substrat.

Nous avons récemment démontré que le soulagement de la douleur segmentaire par l'analgésie péridurale facilite l'utilisation oxydative du glucose, diminuant ainsi la quantité de glucose nécessaire pour atténuer les pertes de protéines après la chirurgie. Le glucose hypocalorique et l'analgésie péridurale ont empêché l'augmentation postopératoire de l'oxydation des protéines, mais seulement si le jeûne préopératoire a été évité, c'est-à-dire que la perfusion de glucose a été commencée 24 heures avant la chirurgie. Nous avons également montré que les patients sous analgésie péridurale pouvaient être rendus anabolisants par l'administration à court terme de glucose et d'acides aminés. Sur la base de nos découvertes sur les effets anti-cataboliques et anaboliques de l'analgésie péridurale en présence d'apport d'énergie et de substrat, nous proposons maintenant que l'analgésie péridurale et la nutrition parentérale hypocalorique initiées 24 heures avant la chirurgie colorectale produiront un bilan protéique postopératoire plus positif, y compris un plus grand muscle synthèse des protéines que lorsqu'elle est initiée par une incision cutanée.

Afin de tester la validité de cette hypothèse, les patients programmés pour une chirurgie élective du cancer colorectal seront assignés au hasard à un protocole d'alimentation "précoce" ou "tardif". La nutrition "précoce" commencera 24 heures avant la chirurgie, la nutrition "tardive" commencera par une incision chirurgicale de la peau. La nutrition sera ajustée pour fournir 50 % de la dépense énergétique réelle du patient sous forme de glucose et 20 % sous forme d'acides aminés. Le traceur isotope stable L-[1-13C]leucine sera appliqué pour évaluer la dégradation des protéines du corps entier, l'oxydation des acides aminés et la synthèse des protéines. Un bilan protéique positif (différence entre la synthèse protéique et la dégradation protéique) sera utilisé comme indicateur d'anabolisme. Étant donné que la cinétique des protéines du corps entier ne donne aucun aperçu des processus métaboliques au niveau des organes (muscle, foie), les taux de synthèse fractionnaire de l'albumine, du fibrinogène et des protéines musculaires seront également déterminés après la chirurgie.

La démonstration des effets anabolisants de l'analgésie péridurale et de la nutrition avec moins de la moitié de l'énergie couramment utilisée aurait une application pratique précieuse. Si la charge en nutriments peut être diminuée, il est possible d'utiliser les veines périphériques et d'éviter l'hyperglycémie, rendant ainsi la thérapie nutritionnelle plus efficace, plus sûre et accessible à un plus grand nombre de patients.