Randomizowane badanie ATG w zapobieganiu chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) u pacjentów pediatrycznych po przeszczepieniu komórek macierzystych od niespokrewnionego dawcy (ATG FRES)

Uzasadnienie badania

W kilku raportach udokumentowano, że pacjenci, którym poddano HSCT od niespokrewnionego ochotnika, mają:

• Zwiększona częstość występowania i nasilenie ostrej GVHD;
• Zwiększona częstość występowania i nasilenie przewlekłej GVHD;
• Zwiększona częstość odrzucania przeszczepu;
• Zwiększone ryzyko śmierci związanej z przeszczepem. Wykazano, że zastosowanie globuliny antytymocytarnej (ATG) moduluje alloreaktywność limfocytów T, zmniejszając ryzyko powikłań immunologicznych po przeszczepie, a mianowicie odrzucania przeszczepu i GVHD. Istnieją jednak obawy dotyczące stosowania ATG, w szczególności odnoszące się do zwiększonej częstości występowania i ciężkości powikłań infekcyjnych, zwiększonego ryzyka nawrotu choroby nowotworowej oraz zwiększonego ryzyka PTLD związanego z EBV.

Projekt badania Pacjenci pediatryczni dotknięci nowotworami hematologicznymi i kwalifikujący się do poddania się HSCT od niespokrewnionego ochotnika zostaną podzieleni na straty zgodnie ze stopniem zgodności z dawcą, źródłem zastosowanych krwiotwórczych komórek macierzystych (BM vs. PB) oraz fazą choroby ( dobre vs. złe rokowanie). W szczególności, na podstawie zgodności z dawcą, pacjenci zostaną przydzieleni do 2 różnych ramion: ci, którym przeszczepiono od niespokrewnionego dawcy albo idealnie dopasowanego, albo z pojedynczą różnicą alleliczną w jednym z loci HLA (tj. A, B, C i DrB1) w porównaniu z przeszczepionymi od niespokrewnionego dawcy z 2 rozbieżnościami alleli lub z rozbieżnością antygenową w loci HLA (tj. A, B, C i DrB1).

Pacjenci włączeni do badania zostaną losowo przydzieleni do grup otrzymujących ATG (Fresenius) w dawce 30 mg/kg (10 mg/kg w dniach -4, -3 i -2) lub 15 mg/kg (5 mg/kg w dniach dni -4, -3 i -2).

Chorych z dobrym rokowaniem definiuje się następująco: ALL w 1. CR; ALL w 2 CR należący do grupy S2; AML w 1. CR, AML w 2. CR i nawrót ponad 6 miesięcy po zaprzestaniu leczenia; NHL w 2 CR; Ph+ CML w 1. CP; cytopenia oporna na leczenie.

Chorych o złym rokowaniu definiuje się następująco: ALL w 2. CR należący do grupy S3-S4; ALL w ≥ 3 CR; AML w 2. CR i nawrót w mniej niż 6 miesięcy po przerwaniu leczenia; wtórna AML; NHL w 3 CR; Ph+ CML w II PZD, jak również w AP; RAEB, RAEB-t, JMML.

Pierwotne punkty końcowe

• Ocena wpływu różnych dawek ATG na częstość występowania i ciężkość ostrej GVHD. W szczególności spodziewamy się występowania 50% ostrej GVHD stopnia II-IV w ramieniu z niższą dawką (15 mg/kg), podczas gdy oczekujemy częstości występowania 25% w ramieniu z wyższą dawką (30 mg/kg).

Drugorzędowe punkty końcowe

• Porównanie częstości występowania przewlekłej GVHD w 2 ramionach dawkowania ATG.
• Porównanie częstości nawrotów w 2 ramionach dawkowania ATG.
• Aby porównać TRM w 2 ramionach dawkowania ATG.
• Porównanie EFS w 2 ramionach dawkowania ATG
• Porównanie częstości występowania reaktywacji EBV i związanych z EBV zaburzeń limfoproliferacyjnych po przeszczepie w 2 ramionach dawkowania ATG.
• Porównanie częstości reaktywacji CMV w 2 ramionach dawkowania ATG.
• Porównanie częstości występowania zakażenia adenowirusem w 2 ramionach dawkowania ATG.
• Porównanie częstości występowania zakażeń grzybiczych w 2 ramionach dawkowania ATG.

Badana populacja

Pacjenci włączeni do tego badania muszą mieć wpływ na:

• WSZYSTKIE w 1., 2. i 3. CR;
• AML w 1. i 2. CR;
• NHL w 2. i 3. CR;
• Ph+ CML w 1. i 2. CP oraz w AP;
• Cytopenia oporna na leczenie, RAEB, RAEB-t, JMML.

Kryteria przyjęcia

• Niespokrewniony dawca wyselekcjonowany przy użyciu wysokorozdzielczego typowania molekularnego loci HLA-A, B, C i DrB1, idealnie dopasowany lub z pojedynczą różnicą alleli w jednym z loci HLA lub z 2 różnicami alleli i różnicą antygenową w loci HLA;
• Wiek zawierał się w przedziale od 0 do 19 lat;
• Oczekiwana długość życia co najmniej 2 miesiące;
• Zastosowanie hematopoetycznych komórek macierzystych pochodzących z PB lub BM mobilizowanych G-CSF

Kryteria wyłączenia

• Niespokrewniony dawca wybrany przy użyciu wysokorozdzielczego typowania molekularnego loci HLA-A, B, C i DrB1, z więcej niż jedną różnicą antygenową lub więcej niż 2 różnicami allelicznymi w loci HLA;
• poprzedni allogeniczny HSCT;
• Krew pępowinowa jako źródło krwiotwórczych komórek macierzystych;
• wcześniejsze leczenie króliczym ATG w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed HSCT;
• Historia reakcji alergicznych na króliczy ATG;
• Brak pisemnej świadomej zgody.

Zatrzymanie zasad

• 30% śmiertelność z powodu ostrej GVHD wśród pierwszych 10 i 20 pacjentów włączonych do ramienia 15 mg/kg;
• 80% przypadków ostrej GVHD stopnia II-IV wśród pierwszych 10 i 20 pacjentów włączonych do ramienia 15 mg/kg;
• 30% infekcji (wirusowych i/lub grzybiczych) zakończonych zgonem u pierwszych 10 i 20 pacjentów włączonych do ramienia dawki 30 mg/kg;
• 50% częstość nawrotów u pierwszych 10 i 20 pacjentów włączonych do ramienia 30 mg/kg;
• 80% reaktywacji CMV u pierwszych 10 i 20 pacjentów włączonych do ramienia 30 mg/kg;
• 50% reaktywacji EBV u pierwszych 10 i 20 pacjentów włączonych do ramienia 30 mg/kg;
• 30% reaktywacji adenowirusa u pierwszych 10 i 20 pacjentów włączonych do ramienia 30 mg/kg.

Profilaktyka GVHD Wszyscy pacjenci otrzymają kombinację: cyklosporyny-A (Cs-A 3 mg/kg/dobę dożylnie począwszy od dnia -2) i krótkoterminowego metotreksatu (MTX, 10 mg/m2 w dniu +1, +3, + 6 i +11) w profilaktyce GVHD.

Próbki do badań Randomizacja pacjentów zostanie przeprowadzona przez koordynujący ośrodek badawczy w Pawii; Statystykiem odpowiedzialnym za badanie będzie dr M. Zecca. Rekrutację pacjentów obliczono za pomocą metody oceny wielkości próby w oparciu o test logarytmiczny rang w celu oszacowania różnicy w skumulowanej częstości występowania ostrej GVHD stopnia II-IV. Minimalna liczba pacjentów do zrandomizowania wynosiła 80 na ramię w oparciu o poziom istotności 0,05, moc badania 0,80 i hipotezę, że dla dzieci w grupie otrzymującej niższą dawkę częstość występowania GVHD stopnia II-IV wynosi 50%, a dla dzieci w ramię z wyższą dawką częstość występowania GVHD stopnia II-IV wynosząca 25%. Analiza pośrednia zostanie przeprowadzona po rekrutacji pierwszych 10, 20 i 50 pacjentów.

Czas trwania badania Pacjenci zostaną włączeni za około 24 miesiące. Każdy pacjent musi mieć minimalny czas obserwacji wynoszący co najmniej 12 miesięcy. Zatem przewidywany czas trwania badania wynosi 36 miesięcy.