Ocena powtórzonej aspiracji cienkoigłowej (FNA) w celu wykrycia raka tarczycy (CYT2THYR)

Tło :

W kilku badaniach próbowano ocenić wartość drugiej biopsji igłowej. Opisano ultrasonograficzne kryteria złośliwości, ale w większości nie zostały one potwierdzone. Zgłoszono tylko bardzo niewielką liczbę badań immunocytochemicznych z użyciem kilku przeciwciał, w większości obejmujących serie mniej niż 50 przypadków. Na konferencji Bethesda State of Science Conference, która odbyła się w październiku 2007 r. (ahead on print, 2009) na temat biopsji cienkoigłowej tarczycy, uznano, że nie przeprowadzono jeszcze wystarczająco solidnych badań tej techniki i że potrzebne są badania prospektywne.

Cele:

Głównym celem niniejszej pracy jest określenie przydatności drugiej biopsji igłowej w rutynowym postępowaniu z chorymi, u których wstępne wyniki cytologiczne danego guzka były nieistotne, łagodne, wątpliwe lub podejrzane. Celem drugorzędnym jest określenie przydatności różnych wcześniej ustalonych kryteriów ultrasonograficznych oraz zbierania komórek w płynnej pożywce w połączeniu z immunocytochemią.

Metodologia:

Badanie prospektywne na kohorcie 400 pacjentów zgłaszających się na konsultacje w Klinice Chorób Wewnętrznych/Endokrynologii lub Klinice Laryngologii lub kierowanych przez lekarzy zewnętrznych, zarówno pracujących w szpitalu, jak i w ramach prywatnej praktyki, uczestniczących w protokole oceny pojedynczego lub mnogiego guzka tarczycy. Każdy pacjent będzie miał co najmniej jedną konsultację i co najmniej jedno badanie USG tarczycy z aspiracją cienkoigłową (BAC). W oparciu o wynik tej pierwszej biopsji igłowej postępowanie zostanie zorientowane na natychmiastową operację lub obserwację przez 6/12 lub 18 miesięcy, z drugą biopsją igłową tarczycy w ciągu maksymalnie 18 miesięcy obserwacji.

Okres włączenia: 18 miesięcy Czas trwania obserwacji: do 18 miesięcy Całkowity czas trwania badania: 36 miesięcy

Opis technik stosowanych w tym protokole:

Techniki radiologiczne:

Następnie zostaną poddani aspiracji cienkoigłowej pod kontrolą USG (FNA). Zastosowane zostaną klasyczne techniki biopsji igłowej, z pacjentami leżącymi na plecach z przeprostem szyi. Początkowe badanie ultrasonograficzne zostanie wykorzystane do określenia miejsca lub miejsc, w których należy wbić igłę. Po kompleksowej dezynfekcji skóry szyi, pod kontrolą USG zostanie wkłuta igła. Igła będzie delikatnie przesuwana do tyłu i do przodu oraz przemieszczana promieniowo w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, aby odzyskać materiał komórkowy na drodze kapilarnej. Odzyskany materiał zostanie rozcieńczony w 30 ml CYTOLYT (Hologic), podłoża transportowego do odzyskiwania komórek w płynnych podłożach. Na ogół dla danego guzka potrzeba kilku (dwóch lub trzech) przejść igłą. Możliwe jest wykonanie BAC do trzech guzków podczas jednej sesji. Do każdego pasażu zostanie użyta nowa, sterylna igła jednorazowego użytku. Wkłucie każdej igły będzie poprzedzone badaniem USG.

Technika chirurgiczna:

Dla wszystkich guzków, dla których wskazana jest operacja, LOBOISTHMECTOMY zostanie przeprowadzona za pomocą zamrożonych skrawków (FS). Istnieją trzy możliwości: 1) FS dostarcza dowodów na raka tarczycy. W takich przypadkach wykonuje się całkowitą tyreoidektomię z wycięciem obszarów węzłów chłonnych w strefie centralnej (strefa VI) i bocznej (strefy II do IV) z każdej strony; 2) FS nie dostarcza dowodów na złośliwość. W takich przypadkach interwencja chirurgiczna ogranicza się do LOBOISTMEKTOMII; 3) FS pokazuje, że dany guzek jest podejrzany. W takich przypadkach całkowite wycięcie tarczycy nie jest przeprowadzane przed poznaniem ostatecznych wyników patologicznych. Powszechnie przyjmuje się, że powtarzające się rozwarstwienie powinno być również przeprowadzane podczas tej wstępnej operacji. Rzeczywiście, jeśli ostateczne badanie patologiczne wykaże, że guzek jest nowotworowy, powtórne interwencje chirurgiczne z nawracającym rozwarstwieniem są potencjalnie znacznie bardziej szkodliwe dla nerwu nawrotowego.

Jeśli istnieją wskazania do całkowitego wycięcia tarczycy z powodu obecności mnogich guzków lub wola wieloguzkowego, wykonuje się FS całej tarczycy, z pobraniem materiału na polecenie patologa w celu ustalenia, czy konieczne jest wykonanie rozwarstwienia strefy centralnej i bocznej.

Obwód próbkowania:

Wszystkie guzki lite o średnicy większej niż 10 mm zostaną poddane biopsji za pomocą FNA, jeśli występuje tylko jeden taki guzek lub jeśli są nie więcej niż trzy takie guzki. Tylko największy guzek i guzki o podejrzanej charakterystyce w badaniu ultrasonograficznym będą kontrolowane przez FNA, jeśli są więcej niż trzy guzki o średnicy przekraczającej 10 mm. Przyjęta procedura zależy od indywidualnego guzka. Decyzje dotyczące operacji podejmowane są na podstawie najcięższego rozpoznania, jakie uzyskuje się w przypadku oceny kilku guzków.

Dla każdego guza poddanego BACC sporządzony zostanie pełny opis radiologiczny, niezależnie od momentu wykonania badania (T0, T6, T12 lub T18). W przypadku pacjentów zgłaszanych kilkakrotnie w trakcie badania odnotowywane są zmiany w jednym lub kilku guzkach obserwowane w badaniu USG.

Materiał pobrany przez FNA zostanie zdeponowany w podłożu płynnym (Hologic; technika LBC). Jeżeli bada się kilka guzków, materiał z każdego guzka umieszcza się w oddzielnej, wyraźnie oznaczonej kolbie.

Uzupełniające badanie immunocytologiczne będzie systematycznie przeprowadzane dla wszystkich guzków innych niż te uznane za „łagodne i bez zmian radiologicznych”. Jeśli jest wystarczająca ilość resztkowego materiału komórkowego, zostanie użyty panel przeciwciał składający się z dostępnych przeciwciał przeciwko: HBME1, cytokeratyna 19, TTF1, tyrokalcytonina, tyreoglobulina, CD3, CD20. Wyniki zostaną dostarczone w dwóch partiach: najpierw same wyniki cytologiczne i morfologiczne, zgodnie z kryteriami klasyfikacji NCI Bethesda 2008, a następnie wyniki immunocytochemiczne w podziale na trzy kategorie (prawdopodobnie łagodne, prawdopodobnie złośliwe i niejednoznaczne).

Potencjalna implikacja:

Celem pracy jest przedstawienie praktycznych, klinicznych, radiologicznych, cytologicznych i chirurgicznych zaleceń dotyczących dokładnej obserwacji łagodnych pojedynczych guzków tarczycy lub wola wieloguzkowego. Guzki tarczycy są zasadniczo zmianami łagodnymi; dlatego głównym celem jest wykrycie wszystkich nowotworów, ale nie indukowanie niepotrzebnych kontroli chirurgicznych.