Beoordeling van herhaalde fijne naaldaspiratie (FNA) om schildklierkanker op te sporen (CYT2THYR)

Achtergrond:

Enkele onderzoeken hebben geprobeerd de waarde van een tweede naaldbiopsie te evalueren. Echografiecriteria voor maligniteit zijn beschreven, maar zijn meestal niet gevalideerd. Er is slechts een zeer klein aantal immunocytochemische onderzoeken met verschillende antilichamen gerapporteerd, meestal met series van minder dan 50 gevallen. De Bethesda State of Science-conferentie gehouden in oktober 2007 (vooruit op print, 2009) over dunne-naaldbiopsie van de schildklier was van mening dat er nog geen voldoende robuuste studies van deze techniek waren uitgevoerd en dat prospectieve studies nodig waren.

Doelstellingen:

Het hoofddoel van deze studie is om het nut te bepalen van een tweede naaldbiopsie bij de routinematige behandeling van patiënten die, voor een bepaalde knobbel, initiële cytologische resultaten presenteren die niet-significant, goedaardig, twijfelachtig of verdacht waren. De secundaire doelstellingen zijn het bepalen van het nut van verschillende vooraf bepaalde ultrasone criteria en van het verzamelen van cellen in vloeibaar medium in combinatie met immunocytochemie.

Methodologie:

Prospectieve studie bij een cohort van 400 patiënten die consultaties bijwonen op de afdeling Interne Geneeskunde/Endocrinologie of de KNO-afdeling, of die zijn doorverwezen door externe artsen, zowel in ziekenhuizen als in een privépraktijk, die deelnemen aan een protocol voor de beoordeling van een of meer schildklierknobbeltjes. Elke patiënt zal ten minste één consult bijwonen en ten minste één echografie van de schildklier met fijne naaldaspiratie (FNA) ondergaan. Op basis van het resultaat van deze eerste naaldbiopsie zal de behandeling gericht zijn op onmiddellijke chirurgie of follow-up gedurende 6/12 of 18 maanden, met een tweede schildkliernaaldbiopsie binnen maximaal 18 maanden na de follow-up.

Inclusieperiode: 18 maanden Duur van de follow-up: tot 18 maanden Totale duur van het onderzoek: 36 maanden

Beschrijving van de technieken die in dit protocol worden gebruikt:

Radiologische technieken:

Ze zullen dan echogeleide fijne naaldaspiratie (FNA) ondergaan. Er zullen klassieke naaldbiopsietechnieken worden gebruikt, waarbij patiënten op hun rug liggen met hun nek in hyperextensie. Een eerste echografie zal worden gebruikt om de plaats of plaatsen te bepalen waar de naald moet worden ingebracht. Na uitgebreide desinfectie van de halshuid wordt de naald onder echogeleide ingebracht. De naald wordt voorzichtig heen en weer bewogen en radiaal met de klok mee verplaatst om cellulair materiaal door capillariteit terug te winnen. Het gewonnen materiaal wordt verdund in 30 ml CYTOLYT (Hologic), een transportmedium voor het recupereren van cellen in vloeibare media. Over het algemeen zijn er meerdere (twee of drie) passages van de naald nodig voor een bepaalde knobbel. Het is mogelijk om FNA uit te voeren op maximaal drie knobbeltjes in een enkele sessie. Voor elke passage wordt een nieuwe, steriele naald voor eenmalig gebruik gebruikt. Het inbrengen van elke naald wordt voorafgegaan door een echografie.

Chirurgische techniek:

Voor alle knobbeltjes waarvoor een operatie is geïndiceerd, wordt LOBOISTHMECTOMIE uitgevoerd met vriescoupes (FS). Er zijn drie mogelijkheden: 1) FS levert bewijs van schildklierkanker. In dergelijke gevallen wordt een totale thyreoïdectomie uitgevoerd, met dissectie van de lymfekliergebieden in de centrale (zone VI) en laterale (zones II tot IV) zones aan elke kant; 2) FS geeft geen bewijs van maligniteit. In dergelijke gevallen is de chirurgische ingreep beperkt tot LOBOISTHMECTOMIE; 3) FS toont aan dat de knobbel in kwestie verdacht is. In dergelijke gevallen wordt geen totale thyreoïdectomie uitgevoerd voordat de definitieve pathologische resultaten bekend zijn. Het is algemeen aanvaard dat recidiverende dissectie ook moet worden uitgevoerd tijdens deze eerste operatie. Als uit het definitieve pathologische onderzoek blijkt dat de knobbel kankerachtig is, zijn herhaalde chirurgische ingrepen met terugkerende dissectie potentieel veel schadelijker voor de terugkerende zenuw.

Als er een indicatie is voor totale thyreoïdectomie vanwege de aanwezigheid van meerdere knobbeltjes of multinodulair struma, wordt FS uitgevoerd voor de gehele schildklier, waarbij op aanwijzing van de patholoog een monstername wordt uitgevoerd om te bepalen of dissectie van de centrale en laterale zone moet worden uitgevoerd.

Het bemonsteringscircuit:

Alle vaste knobbeltjes met een diameter van meer dan 10 mm zullen door FNA worden gebiopteerd als er slechts één dergelijke knobbel is of als er niet meer dan drie van dergelijke knobbeltjes zijn. Alleen de grootste knobbel en knobbeltjes met verdachte kenmerken op echografie worden gecontroleerd door FNA als er meer dan drie knobbeltjes zijn met een diameter groter dan 10 mm. De gevolgde procedure is afhankelijk van de individuele knobbel. Beslissingen over chirurgie zijn gebaseerd op de meest ernstige diagnose die wordt verkregen als meerdere knobbeltjes worden beoordeeld.

Voor elke knobbel die aan FNA wordt onderworpen, wordt een volledige radiologische beschrijving geschreven, ongeacht het tijdstip waarop het onderzoek wordt uitgevoerd (T0, T6, T12 of T18). Voor patiënten die tijdens het onderzoek meerdere keren zijn gezien, zullen eventuele veranderingen in een of meer knobbeltjes die op echografie worden waargenomen, worden genoteerd.

Het door FNA verzamelde materiaal wordt in vloeibaar medium geplaatst (Hologic; LBC-techniek). Als er meerdere knobbeltjes worden onderzocht, wordt het materiaal van elke knobbel in een aparte, duidelijk geïdentificeerde kolf geplaatst.

Er zal systematisch een aanvullend immunocytologisch onderzoek worden uitgevoerd voor alle knobbeltjes, behalve die welke als "goedaardig en zonder radiologische modificaties" worden beschouwd. Als er voldoende resterend celmateriaal is, wordt een panel van antilichamen gebruikt, samengesteld uit de beschikbare antilichamen tegen: HBME1, cytokeratine 19, TTF1, thyrocalcitonine, thyroglobuline, CD3, CD20. De resultaten worden in twee partijen geleverd: eerst alleen de cytologische en morfologische resultaten, volgens de classificatiecriteria van NCI Bethesda 2008, en vervolgens de immunocytochemische resultaten, opgesplitst in drie categorieën (waarschijnlijk goedaardig, waarschijnlijk kwaadaardig en onduidelijk).

Potentiële implicatie:

Het doel van de studie is om klinisch, radiologisch, cytologisch en chirurgisch uitvoerbare aanbevelingen te doen voor een nauwkeurige follow-up van goedaardige enkelvoudige schildklierknobbeltjes of multinodulair struma. Schildklierknobbeltjes zijn in wezen goedaardige laesies; daarom is het belangrijkste doel om alle kankers op te sporen, maar niet om onnodige chirurgische controles uit te voeren.