Bewertung der wiederholten Feinnadelaspiration (FNA) zur Erkennung von Schilddrüsenkrebs (CYT2THYR)

Hintergrund :

Einige Studien haben versucht, den Wert einer zweiten Nadelbiopsie zu bewerten. Ultraschallkriterien für Malignität wurden beschrieben, sind aber meist nicht validiert. Es wurde nur über eine sehr kleine Anzahl von immunzytochemischen Studien mit mehreren Antikörpern berichtet, die sich meist mit Serien von weniger als 50 Fällen befassen. Die im Oktober 2007 abgehaltene Bethesda State of Science Conference (Ahead on Print, 2009) zur Feinnadelbiopsie der Schilddrüse war der Ansicht, dass noch keine ausreichend belastbaren Studien zu dieser Technik durchgeführt wurden und prospektive Studien erforderlich seien.

Ziele:

Das Hauptziel dieser Studie ist es, den Nutzen einer zweiten Nadelbiopsie bei der routinemäßigen Behandlung von Patienten zu bestimmen, die für einen bestimmten Knoten anfängliche zytologische Ergebnisse aufweisen, die nicht signifikant, gutartig, zweifelhaft oder verdächtig waren. Die sekundären Ziele sind die Bestimmung des Nutzens verschiedener vorher festgelegter Ultraschallkriterien und der Sammlung von Zellen in flüssigem Medium in Kombination mit Immunzytochemie.

Methodik:

Prospektive Studie an einer Kohorte von 400 Patienten, die an Konsultationen in der Abteilung für Innere Medizin/Endokrinologie oder der HNO-Abteilung teilnahmen oder von externen Ärzten überwiesen wurden, unabhängig davon, ob sie in Krankenhäusern oder in Privatpraxen arbeiteten und an einem Protokoll zur Bewertung einzelner oder mehrerer Schilddrüsenknoten teilnahmen. Jeder Patient nimmt an mindestens einer Konsultation teil und unterzieht sich mindestens einer Schilddrüsen-Ultraschalluntersuchung mit Feinnadelaspiration (FNA). Basierend auf dem Ergebnis dieser ersten Nadelbiopsie wird das Management auf eine sofortige Operation oder eine Nachsorge für 6/12 oder 18 Monate ausgerichtet, mit einer zweiten Schilddrüsennadelbiopsie innerhalb von maximal 18 Monaten nach der Nachsorge.

Einschlusszeitraum: 18 Monate Dauer der Nachbeobachtung: bis zu 18 Monate Gesamtdauer der Studie: 36 Monate

Beschreibung der in diesem Protokoll verwendeten Techniken:

Radiologische Techniken:

Anschließend werden sie einer ultraschallgeführten Feinnadelaspiration (FNA) unterzogen. Es werden klassische Nadelbiopsietechniken verwendet, wobei die Patienten mit überstrecktem Nacken auf dem Rücken liegen. Eine erste Ultraschalluntersuchung wird verwendet, um die Stelle oder Stellen zu bestimmen, an denen die Nadel eingeführt werden sollte. Nach ausgiebiger Desinfektion der Halshaut wird die Nadel unter Ultraschallkontrolle eingeführt. Die Nadel wird vorsichtig vor und zurück bewegt und radial im Uhrzeigersinn verschoben, um Zellmaterial durch Kapillarwirkung zu gewinnen. Das gewonnene Material wird in 30 ml CYTOLYT (Hologic), einem Transportmedium für die Gewinnung von Zellen in flüssigen Medien, verdünnt. Im Allgemeinen sind mehrere (zwei oder drei) Passagen der Nadel für einen gegebenen Knoten erforderlich. Es ist möglich, FNA an bis zu drei Knoten in einer einzigen Sitzung durchzuführen. Für jede Passage wird eine neue, sterile Einwegnadel verwendet. Dem Einsetzen jeder Nadel geht eine Ultraschalluntersuchung voraus.

Operationstechnik:

Bei allen Knoten, bei denen eine Operation indiziert ist, wird eine LOBOISTHMEKTOMIE mit Gefrierschnitten (FS) durchgeführt. Es gibt drei Möglichkeiten: 1) FS liefert Hinweise auf Schilddrüsenkrebs. In solchen Fällen wird eine totale Thyreoidektomie durchgeführt, mit Dissektion der Lymphknotenbereiche in den zentralen (Zone VI) und lateralen (Zonen II bis IV) Zonen auf jeder Seite; 2) FS liefert keinen Hinweis auf Malignität. In solchen Fällen beschränkt sich der chirurgische Eingriff auf die LOBOISTHMEKTOMIE; 3) FS zeigt den fraglichen Knoten als verdächtig an. In solchen Fällen wird die totale Thyreoidektomie nicht durchgeführt, bevor das endgültige pathologische Ergebnis bekannt ist. Es ist allgemein anerkannt, dass während dieser ersten Operation auch eine Rezidivdissektion durchgeführt werden sollte. In der Tat, wenn die endgültige pathologische Untersuchung zeigt, dass der Knoten krebsartig ist, sind wiederholte chirurgische Eingriffe mit rezidivierender Dissektion möglicherweise viel schädlicher für den Recurrens.

Besteht die Indikation zur totalen Thyreoidektomie aufgrund multipler Knoten oder multinodärer Struma, wird die FS für die gesamte Schilddrüse durchgeführt, wobei durch den Pathologen eine Probeentnahme erfolgt, um festzustellen, ob eine zentrale und laterale Zonendissektion durchgeführt werden sollte.

Die Abtastschaltung:

Alle soliden Knoten mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm werden durch FNA biopsiert, wenn nur ein solcher Knoten vorhanden ist oder wenn nicht mehr als drei solcher Knoten vorhanden sind. Nur der größte Knoten und Knoten mit verdächtigen Merkmalen im Ultraschall werden durch FNA kontrolliert, wenn mehr als drei Knoten mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm vorhanden sind. Das angewandte Verfahren hängt vom individuellen Knoten ab. Entscheidungen über eine Operation basieren auf der schwersten Diagnose, die erhalten wird, wenn mehrere Knoten beurteilt werden.

Für jeden Knoten, der einer FNA unterzogen wurde, wird eine vollständige radiologische Beschreibung verfasst, unabhängig vom Untersuchungszeitpunkt (T0, T6, T12 oder T18). Bei Patienten, die während der Studie mehrmals gesehen wurden, werden alle Veränderungen in einem oder mehreren Knoten, die im Ultraschallbild beobachtet wurden, notiert.

Das von FNA gesammelte Material wird in flüssigem Medium (Hologic; LBC-Technik) deponiert. Wenn mehrere Knötchen untersucht werden, wird das Material jedes Knötchens in eine separate, eindeutig gekennzeichnete Flasche gegeben.

Eine ergänzende immunzytologische Untersuchung wird systematisch für alle Knoten durchgeführt, die nicht als „gutartig und ohne radiologische Veränderungen“ gelten. Wenn genügend Restzellmaterial vorhanden ist, wird ein Panel von Antikörpern verwendet, das sich aus den verfügbaren Antikörpern gegen Folgendes zusammensetzt: HBME1, Cytokeratin 19, TTF1, Thyrocalcitonin, Thyreoglobulin, CD3, CD20. Die Ergebnisse werden in zwei Losen geliefert: zuerst nur die zytologischen und morphologischen Ergebnisse gemäß den Klassifikationskriterien von NCI Bethesda 2008 und dann die immunzytochemischen Ergebnisse, die in drei Kategorien (wahrscheinlich gutartig, wahrscheinlich bösartig und nicht schlüssig) unterteilt sind.

Mögliche Auswirkungen:

Ziel der Studie ist es, klinisch, radiologisch, zytologisch und chirurgisch umsetzbare Empfehlungen für eine genaue Nachsorge bei benignen einzelnen Schilddrüsenknoten oder multinodulären Struma zu geben. Schilddrüsenknoten sind im Wesentlichen gutartige Läsionen; Daher besteht das Hauptziel darin, alle Krebsarten zu erkennen, aber keine unnötigen chirurgischen Kontrollen einzuleiten.