Profilaktyka choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi w leczeniu pacjentów z nowotworami hematologicznymi poddawanych przeszczepowi komórek macierzystych krwi obwodowej od niespokrewnionego dawcy

Kryteria przyjęcia:

• Wiek > 50 lat z nowotworami hematologicznymi, które można leczyć przez przeszczep niespokrewnionych komórek krwiotwórczych (HCT)
• Wiek = < 50 lat z chorobami hematologicznymi, które można leczyć allogenicznym HCT, którzy ze względu na istniejące wcześniej schorzenia lub wcześniejszą terapię są uznawani za narażonych na wysokie ryzyko toksyczności związanej ze schematem leczenia związanej z przeszczepem dużych dawek (> 40% ryzyka śmiertelności związanej z przeszczepem [TRM]); to kryterium może obejmować pacjentów z wynikiem HCT-comorbidity index (CI) >= 1; przeszczepy powinny być zatwierdzone pod kątem tych kryteriów włączenia przez głównych badaczy w ośrodkach współpracujących oraz w Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC); wszystkie dzieci w wieku < 12 lat muszą zostać omówione z głównym badaczem FHCRC (PI) przed rejestracją
• Wiek =< 50 lat z przewlekłą białaczką limfatyczną (CLL)
• Wiek =< 50 lat z chorobami hematologicznymi, które można leczyć allogeniczną HCT, którzy odmawiają przyjęcia HCT w dużych dawkach; przeszczepy muszą zostać zatwierdzone do tych kryteriów włączenia przez głównych badaczy we współpracujących ośrodkach i w FHCRC

• Następujące choroby będą dozwolone, chociaż można rozważyć inne rozpoznania, jeśli zostaną zatwierdzone przez Konferencję ds. Opieki nad Pacjentem (PCC) lub komitety oceny pacjentów instytucji uczestniczących i głównych badaczy

  • Agresywne chłoniaki nieziarnicze (NHL) i inne histologie, takie jak NHL rozlane z dużych limfocytów B: niekwalifikujące się do autologicznego HCT, niekwalifikujące się do allogenicznego HCT z dużą dawką lub po niepowodzeniu autologicznego HCT
  • NHL z komórek płaszcza: może być leczony w pierwszej całkowitej remisji (CR); (diagnostyczne nakłucie lędźwiowe [LP] wymagane przed przeszczepem)
  • NHL niskiego stopnia: z CR trwającą < 6 miesięcy między kursami terapii konwencjonalnej

  • CLL: musi mieć:

    • Nie spełnia kryteriów Grupy Roboczej National Cancer Institute (NCI) dotyczących całkowitej lub częściowej odpowiedzi po leczeniu schematem zawierającym FLU (lub inny analog nukleozydu, np. 2-chlorodeoksyadenozyny [2-CDA], pentostatyna) lub wystąpił nawrót choroby w ciągu 12 miesięcy po zakończeniu leczenia schematem zawierającym FLU (lub inny analog nukleozydu);
    • Nieudana chemioterapia skojarzona FLU-cyklofosfamid (CY)-rytuksymab (FCR) w dowolnym punkcie czasowym; Lub
    • Mają nieprawidłowości cytogenetyczne „delecja 17p”; pacjenci powinni otrzymać chemioterapię indukcyjną, ale mogli zostać przeszczepieni w 1 CR; Lub
    • Pacjenci z rozpoznaniem PBL (lub chłoniaka z małych limfocytów) lub rozpoznaniem PBL, która postępuje do białaczki prolimfocytowej (PLL) lub CLL lub PLL z komórek T
  • Chłoniak Hodgkina: musiał otrzymać i nie powiodło się leczenie pierwszego rzutu
  • Szpiczak mnogi: musiał otrzymać wcześniejszą chemioterapię; dozwolona jest konsolidacja chemioterapii przez autoprzeszczep przed niemieloablacyjnym HCT
  • Ostra białaczka szpikowa (AML): musi mieć < 5% blastów w szpiku w momencie przeszczepu
  • Ostra białaczka limfatyczna (ALL): musi mieć < 5% blastów w szpiku w momencie przeszczepu
  • Przewlekła białaczka szpikowa (CML): pacjenci w 1. fazie przewlekłej (CP1) musieli nie tolerować lub nie tolerować inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKI); pacjenci poza CP1 będą przyjmowani, jeśli w momencie przeszczepu będą mieli < 5% blastów w szpiku
  • Mielodysplazja (MDS)/zespół mieloproliferacyjny (MPS): pacjenci muszą mieć < 5% blastów w szpiku w momencie przeszczepu
  • Makroglobulinemia Waldenstroma: musiało zakończyć się niepowodzeniem 2 kursów terapii

• DARCY: Dozwolone dopasowanie FHCRC będzie miało stopnie od 1.0 do 2.1: Niespokrewnieni dawcy, którzy są prospektywni:

  • Dopasowany pod kątem antygenu ludzkich leukocytów (HLA) -A, B, C, DRB1 i DQB1 przez typowanie w wysokiej rozdzielczości
  • Dozwolona będzie tylko pojedyncza rozbieżność alleli dla HLA-A, B lub C, jak zdefiniowano przez typowanie w wysokiej rozdzielczości
• DONOR: Dawcy są wykluczani, gdy zostanie zidentyfikowana wcześniejsza reaktywność immunologiczna, która mogłaby zagrozić wszczepieniu komórek krwiotwórczych dawcy; ustalenie to opiera się na standardowej praktyce danej instytucji; zalecaną procedurą dla pacjentów z 10 z 10 zgodności alleli HLA (fenotypowych) jest uzyskanie panelowych badań przesiewowych przeciwciał reaktywnych (PRA) na antygeny klasy I i klasy II u wszystkich pacjentów przed HCT; jeśli PRA wykazuje aktywność > 10%, należy uzyskać dopasowanie krzyżowe metodą cytometrii przepływowej lub cytotoksyczności komórek B i T; dawca powinien zostać wykluczony, jeśli którykolwiek z cytotoksycznych testów krzyżowych jest pozytywny; w przypadku pacjentów z niedopasowaniem alleli HLA klasy I, niezależnie od wyników PRA, należy uzyskać dopasowanie krzyżowe metodą cytometrii przepływowej lub cytotoksyczności komórek B i T; dodatnia próba krzyżowa cytotoksyczna anty-dawcy jest całkowitym wykluczeniem dawcy
• DAWCA: Pary pacjenta i dawcy homozygotyczne pod względem niedopasowanego allelu w wektorze odrzucania przeszczepu są uważane za niedopasowanie dwóch alleli, tj. pacjent to A*0101, a dawca to A*0102, a ten rodzaj niedopasowania jest niedozwolony
• DAWCA: Tylko PBSC zmobilizowane filgrastymem (G-CSF) będą dozwolone jako źródło hematopoetycznych komórek macierzystych (HSC) w niniejszym protokole

Kryteria wyłączenia:

• Pacjenci z szybko postępującym NHL o średnim lub wysokim stopniu złośliwości
• Pacjenci z rozpoznaniem przewlekłej białaczki mielomonocytowej (CMML)
• Pacjenci z niedokrwistością oporną na leczenie z nadmiarem blastów (RAEB), którzy nie otrzymywali chemioterapii mielosupresyjnej, tj. chemioterapii indukcyjnej
• Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z chorobą oporną na chemioterapię dokanałową
• Obecność krążących blastów białaczkowych (we krwi obwodowej) wykryta standardową patologią u pacjentów z AML, ALL lub CML
• Obecność >= 5% krążących blastów białaczkowych (we krwi obwodowej) wykryta standardową patologią u pacjentów z MDS/MPS
• Płodni mężczyźni lub kobiety, którzy nie chcą stosować technik antykoncepcyjnych w trakcie leczenia i przez 12 miesięcy po jego zakończeniu
• Kobiety w ciąży lub karmiące piersią
• Pacjenci z czynnymi niehematologicznymi nowotworami złośliwymi (z wyjątkiem nieczerniakowych raków skóry) lub nowotworami niehematologicznymi (z wyjątkiem nieczerniakowych raków skóry), u których nie stwierdzono objawów choroby, ale istnieje ponad 20% prawdopodobieństwo wystąpienia nawrót choroby w ciągu 5 lat; wyłączenie to nie dotyczy pacjentów z nowotworami niehematologicznymi, które nie wymagają leczenia
• Zakażenia grzybicze z progresją radiologiczną po przyjmowaniu amfoterycyny B lub aktywnego triazolu przez ponad 1 miesiąc
• Frakcja wyrzutowa serca < 35% (lub, jeśli nie można uzyskać frakcji wyrzutowej, frakcja skracająca < 26%); frakcja wyrzutowa jest wymagana, jeśli wiek > 50 lat lub w wywiadzie narażenie na antracykliny lub choroby serca w wywiadzie; pacjenci z frakcją skrócenia < 26% mogą zostać włączeni, jeśli wyrazi na to zgodę kardiolog
• Zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO) < 40%, całkowita pojemność płuc (TLC) < 40%, wymuszona objętość wydechowa w ciągu jednej sekundy (FEV1) < 40% i/lub ciągłe podawanie tlenu
• FHCRC PI badania musi zatwierdzić włączenie wszystkich pacjentów z guzkami płucnymi
• Pacjenci z klinicznymi lub laboratoryjnymi objawami choroby wątroby będą oceniani pod kątem przyczyny choroby wątroby, jej ciężkości klinicznej pod względem czynności wątroby i stopnia nadciśnienia wrotnego; pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli zostanie stwierdzona piorunująca niewydolność wątroby, marskość wątroby z objawami nadciśnienia wrotnego, alkoholowe zapalenie wątroby, żylaki przełyku, krwawienia z żylaków przełyku w wywiadzie, encefalopatia wątrobowa, nieuleczalna syntetyczna dysfunkcja wątroby objawiająca się wydłużeniem protrombiny wodobrzusze związane z nadciśnieniem wrotnym, zwłóknieniem pomostowym, bakteryjnym lub grzybiczym ropniem wątroby, niedrożnością dróg żółciowych, przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby ze stężeniem bilirubiny całkowitej w surowicy > 3 mg/dl lub objawową chorobą dróg żółciowych
• Punktacja Karnofsky'ego < 60 lub Wynik Lansky'ego < 50
• Pacjent ma źle kontrolowane nadciśnienie i przyjmuje wiele leków przeciwnadciśnieniowych
• Pacjenci z ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV).
• Aktywne infekcje bakteryjne lub grzybicze niereagujące na leczenie farmakologiczne
• Wszyscy pacjenci otrzymujący leczenie przeciwgrzybicze worykonazolem, pozakonazolem lub flukonazolem, którzy następnie są losowo przydzielani do grupy ARM 2, muszą mieć zmniejszoną dawkę syrolimusa zgodnie z wytycznymi dotyczącymi standardowej praktyki leczenia przeciwgrzybiczego
• Dodanie środków cytotoksycznych w celu „cytoredukcji” z wyjątkiem inhibitorów kinazy tyrozynowej (takich jak imatynib), terapii cytokinowej, hydroksymocznika, cytarabiny w małej dawce, chlorambucilu lub Rituxanu nie będzie dozwolone w ciągu trzech tygodni od rozpoczęcia kondycjonowania
• DONOR: Dawca (lub ośrodki), który będzie wyłącznie dawcą szpiku
• DAWCY: Dawcy, którzy są nosicielami wirusa HIV i/lub cierpią na schorzenia powodujące zwiększone ryzyko mobilizacji G-CSF i pobrania PBSC