Profilaxis de la enfermedad de injerto contra huésped en el tratamiento de pacientes con neoplasias malignas hematológicas que se someten a un trasplante de células madre de sangre periférica de un donante no emparentado

Criterios de inclusión:

• Edad > 50 años con neoplasias malignas hematológicas tratables mediante trasplante de células hematopoyéticas (TCH) no relacionado
• Edades = < 50 años de edad con enfermedades hematológicas tratables con TCH alogénico que, debido a condiciones médicas preexistentes o terapia previa, se considera que tienen un alto riesgo de toxicidad relacionada con el régimen asociada con un trasplante de dosis alta (> 40 % de riesgo de mortalidad relacionada con el trasplante [TRM]); este criterio puede incluir pacientes con una puntuación del índice de comorbilidad (CI) HCT de >= 1; los trasplantes deben ser aprobados para estos criterios de inclusión por los investigadores principales en los centros colaboradores y en el Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC); todos los niños < 12 años deben ser discutidos con el investigador principal (PI) de FHCRC antes del registro
• Edades =< 50 años de edad con leucemia linfocítica crónica (LLC)
• Edades = < 50 años de edad con enfermedades hematológicas tratables por HCT alogénico que rechazan una dosis alta de HCT; los trasplantes deben ser aprobados para estos criterios de inclusión por los investigadores principales en los centros colaboradores y en FHCRC

• Se permitirán las siguientes enfermedades, aunque se pueden considerar otros diagnósticos si lo aprueba la Conferencia de Atención al Paciente (PCC) o los comités de revisión de pacientes de las instituciones participantes y los investigadores principales

  • Linfomas no Hodgkin (LNH) agresivos y otras características histológicas como el LNH difuso de células B grandes: no apto para TCH autólogo, no apto para TCH alogénico en dosis altas o después de un TCH autólogo fallido
  • LNH de células del manto: se puede tratar en la primera remisión completa (CR); (se requiere punción lumbar [LP] diagnóstica antes del trasplante)
  • LNH de bajo grado: con < 6 meses de duración de RC entre cursos de terapia convencional

  • CLL: debe tener:

    • No cumplió con los criterios del Grupo de Trabajo del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) para una respuesta completa o parcial después de la terapia con un régimen que contenía FLU (u otro análogo de nucleósido, p. 2-clorodesoxiadenosina [2-CDA], pentostatina) o experimentan una recaída de la enfermedad dentro de los 12 meses posteriores a la finalización del tratamiento con un régimen que contiene FLU (u otro análogo de nucleósido);
    • Fracaso de la quimioterapia combinada FLU-ciclofosfamida (CY)-Rituximab (FCR) en cualquier momento; o
    • Tener una anomalía citogenética de "deleción 17p"; los pacientes deberían haber recibido quimioterapia de inducción pero podrían ser trasplantados en 1. RC; o
    • Pacientes con un diagnóstico de CLL (o linfoma linfocítico pequeño) o un diagnóstico de CLL que progresa a leucemia prolinfocítica (PLL), o CLL de células T o PLL
  • Linfoma de Hodgkin: debe haber recibido y fallado la terapia de primera línea
  • Mieloma múltiple: debe haber recibido quimioterapia previa; se permite la consolidación de la quimioterapia mediante autoinjerto antes del TCH no mieloablativo
  • Leucemia mieloide aguda (LMA): debe tener <5 % de blastos en la médula en el momento del trasplante
  • Leucemia linfocítica aguda (LLA): debe tener < 5 % de blastos en la médula en el momento del trasplante
  • Leucemia mieloide crónica (LMC): los pacientes en 1.ª fase crónica (CP1) deben haber fracasado o ser intolerantes a los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI); se aceptarán pacientes más allá de CP1 si tienen < 5% de blastos en la médula en el momento del trasplante
  • Mielodisplasia (MDS)/síndrome mieloproliferativo (MPS): los pacientes deben tener < 5 % de blastos en la médula en el momento del trasplante
  • Macroglobulinemia de Waldenstrom: debe haber fallado 2 cursos de terapia

• DONANTE: La compatibilidad de FHCRC permitida será de los grados 1.0 a 2.1: Donantes no emparentados que son prospectivamente:

  • Coincidencia de antígeno leucocitario humano (HLA)-A, B, C, DRB1 y DQB1 mediante tipificación de alta resolución
  • Solo se permitirá una disparidad de un solo alelo para HLA-A, B o C según lo definido por la tipificación de alta resolución
• DONANTE: Los donantes se excluyen cuando se identifica una inmunorreactividad preexistente que pondría en peligro el injerto de células hematopoyéticas del donante; esta determinación se basa en la práctica estándar de la institución individual; el procedimiento recomendado para pacientes con 10 de 10 coincidencias en el nivel de alelo HLA (fenotípico) es obtener un panel de detección de anticuerpos reactivos (PRA) para antígenos de clase I y clase II para todos los pacientes antes del TCH; si el PRA muestra una actividad > 10 %, se deben obtener pruebas cruzadas de citometría de flujo o citotóxicas de células B y T; el donante debe ser excluido si alguno de los ensayos de compatibilidad cruzada citotóxicos es positivo; para aquellos pacientes con una incompatibilidad de alelos HLA de clase I, se deben obtener pruebas cruzadas de citometría de flujo o citotóxicas de células B y T independientemente de los resultados de PRA; una prueba cruzada citotóxica anti-donante positiva es una exclusión absoluta del donante
• DONANTE: los pares de pacientes y donantes homocigóticos en un alelo no coincidente en el vector de rechazo del injerto se consideran un desajuste de dos alelos, es decir, el paciente es A*0101 y el donante es A*0102, y este tipo de desajuste no está permitido
• DONANTE: Solo se permitirán PBSC movilizadas con filgrastim (G-CSF) como fuente de células madre hematopoyéticas (HSC) en este protocolo

Criterio de exclusión:

• Pacientes con LNH de grado alto o intermedio rápidamente progresivo
• Pacientes con diagnóstico de leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)
• Pacientes con anemia refractaria con exceso de blastos (RAEB) que no han recibido quimioterapia mielosupresora, es decir, quimioterapia de inducción
• Compromiso del sistema nervioso central (SNC) con enfermedad refractaria a la quimioterapia intratecal
• Presencia de blastos leucémicos circulantes (en la sangre periférica) detectados por patología estándar para pacientes con AML, ALL o CML
• Presencia de >= 5% de blastos leucémicos circulantes (en la sangre periférica) detectados por patología estándar para pacientes con MDS/MPS
• Hombres o mujeres fértiles que no desean usar técnicas anticonceptivas durante y durante los 12 meses posteriores al tratamiento
• Mujeres que están embarazadas o amamantando
• Pacientes con neoplasias malignas no hematológicas activas (excepto cánceres de piel no melanoma) o aquellos con neoplasias malignas no hematológicas (excepto cánceres de piel no melanoma) que han sido procesados ​​sin evidencia de enfermedad, pero que tienen más del 20% de probabilidad de tener recurrencia de la enfermedad dentro de los 5 años; esta exclusión no se aplica a pacientes con neoplasias malignas no hematológicas que no requieren tratamiento
• Infecciones fúngicas con progresión radiológica después de recibir anfotericina B o triazol activo durante más de 1 mes
• Fracción de eyección cardíaca < 35 % (o, si no se puede obtener la fracción de eyección, fracción de acortamiento de < 26 %); se requiere fracción de eyección si la edad es > 50 años o si hay antecedentes de exposición a antraciclinas o antecedentes de enfermedad cardíaca; los pacientes con una fracción de acortamiento < 26 % pueden inscribirse si lo aprueba un cardiólogo
• Capacidad de difusión del pulmón para monóxido de carbono (DLCO) < 40 %, capacidad pulmonar total (TLC) < 40 %, volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) < 40 % y/o recibir oxígeno continuo suplementario
• El IP de FHCRC del estudio debe aprobar la inscripción de todos los pacientes con nódulos pulmonares
• Los pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad hepática serían evaluados por la causa de la enfermedad hepática, su gravedad clínica en términos de función hepática y el grado de hipertensión portal; los pacientes serán excluidos si se encuentra que tienen insuficiencia hepática fulminante, cirrosis del hígado con evidencia de hipertensión portal, hepatitis alcohólica, várices esofágicas, antecedentes de várices esofágicas sangrantes, encefalopatía hepática, disfunción sintética hepática no corregible evidenciada por la prolongación de la protrombina tiempo, ascitis relacionada con hipertensión portal, fibrosis en puente, absceso hepático bacteriano o fúngico, obstrucción biliar, hepatitis viral crónica con bilirrubina sérica total > 3 mg/dl o enfermedad biliar sintomática
• Puntuaciones de Karnofsky < 60 o Puntuación de Lansky < 50
• El paciente tiene hipertensión mal controlada y toma múltiples antihipertensivos
• Pacientes positivos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Infecciones bacterianas o fúngicas activas que no responden al tratamiento médico
• Todos los pacientes que reciben tratamiento antifúngico con voriconazol, posaconazol o fluconazol y que luego se aleatorizan al ARM 2 deben reducir la cantidad de sirolimus de acuerdo con las Pautas de tratamiento antifúngico de práctica estándar.
• No se permitirá la adición de agentes citotóxicos para la "citorreducción", con la excepción de los inhibidores de la tirosina quinasa (como imatinib), la terapia con citoquinas, la hidroxiurea, la citarabina en dosis bajas, el clorambucilo o Rituxan dentro de las tres semanas posteriores al inicio del acondicionamiento.
• DONANTE: Donante (o centros) que donarán exclusivamente médula
• DONANTE: Donantes que son VIH positivos y/o condiciones médicas que resultarían en un mayor riesgo de movilización de G-CSF y recolección de PBSC