Wpływ worinostatu na szlaki sygnałowe świądu — badanie firmy Merck

Mycosis Fungoides (MF) jest rzadkim nowotworem złośliwym występującym w Stanach Zjednoczonych. Jest to najczęstsza postać chłoniaka skórnego T-komórkowego (CTCL). Zespół Sezary'ego (SS) jest najcięższą i białaczkową postacią CTCL. Silny świąd jest objawem SS i występuje również u pacjentów z MF. Silny świąd jest objawem SS, a także częstym objawem wśród pacjentów z MF. Świąd może znacząco wpływać na jakość życia. W jednym z krajowych badań wpływu MF na jakość życia pacjentów związaną ze zdrowiem (HRQOL) większość respondentów ankiety (88%) zgłosiła dokuczliwy świąd.

Patogeneza świądu jest złożona i nie do końca poznana. Dotyczy większości pacjentów z ziarniniakiem grzybiastym (MF) i jest najcięższy w zespole Sezary'ego (SS), białaczkowej postaci skórnego chłoniaka T-komórkowego. Bodźce chemiczne lub fizyczne, które zaburzają, bez uszkodzenia, tylko naskórek (najbardziej zewnętrzną warstwę skóry), wywołują objawy świądu. Poczucie swędzenia zostaje zniesione po usunięciu naskórka. Ta obserwacja i dane dotyczące ekspresji PAR2 na włóknach nerwowych wskazują, że świąd w chorobach zapalnych skóry, w tym MF/SS, prawdopodobnie ma pochodzenie neuroepidermalne lub jest mediowany przez cząsteczki, które przenikają do naskórka z komórek zapalnych w skórze właściwej. Pod tym względem MF/SS charakteryzują się histologicznie naciekiem naskórka przez nowotworowe limfocyty T (epidermotropizm), aw niektórych z tych przypadków komórki nowotworowe tworzą skupiska 2-3 komórek wokół naskórkowych komórek Langerhansa (mikroropnie Pautriera). Komórki nowotworowe zaawansowanego MF/SS są zazwyczaj spolaryzowane w celu wydzielania cytokin TH2. Wysunięto hipotezę, że nagromadzenie komórek nowotworowych w zmianach skórnych sprzyja zmianie profilu cytokin z przewagą TH1 we wczesnym MF na profil cytokin z przewagą TH2 w zaawansowanej chorobie 4. Przejście do produkcji TH2 zbiega się z upośledzoną odpowiedzią immunologiczną, eozynofilią i wysoki poziom IgE we krwi. Ciężki świąd występuje częściej u pacjentów z zaawansowanym MF/SS, co sugeruje, że obciążenie nowotworem lub cytokiny wytwarzane przez aktywowane komórki nowotworowe mogą być skorelowane z intensywnością świądu.

Chociaż nie jest jasne, które komórki przyczyniły się do przesunięcia cytokin TH2, badania komórek T wyizolowanych ze skóry i krwi dotkniętych pacjentów wykazały aktywację cząsteczki sygnałowej STAT3. W liniach CTCL konstytutywnie aktywowany STAT3 pośredniczy w produkcji IL-5 (główny regulator eozynofilii) i IL-13 (sprzyja odpowiedzi przeciwciał) 5. Co więcej, IL-31 wydaje się również sygnalizować przez STAT3 w modelu jednego płuca. Obecne metody leczenia świądu mają na celu złagodzenie objawów, chociaż nie dotyczą one mechanizmu świądu. Jeśli komórki nowotworowe produkują IL-31 lub inny czynnik wywołujący świąd, jak proponujemy, to każde leczenie, które eliminuje te komórki, będzie również skuteczne w przypadku świądu. Do chwili obecnej skuteczna poprawa świądu i objawów chorobowych nie zawsze jest możliwa, zwłaszcza w zaawansowanym MF lub SS.

Vorinostat jest zatwierdzonym przez FDA inhibitorem deacetylazy histonowej do leczenia skórnych objawów u pacjentów ze skórnym chłoniakiem T-komórkowym (MF/SS) z postępującą, przetrwałą lub nawracającą chorobą w trakcie lub po 2 terapiach ogólnoustrojowych. Worinostat indukuje różnicowanie, zatrzymanie wzrostu i (lub) apoptozę komórek nowotworowych zarówno in vitro, jak i in vivo i wykazał odpowiedź kliniczną u około 30% pacjentów z zaawansowanym MF/SS 7. Ogółem u 32% pacjentów z ciężkim świądem tego objawu i zaobserwowano, że złagodzenie świądu często zapowiadało odpowiedź kliniczną, zwłaszcza w SS. Sugeruje to nam, że efekty worinostatu modulujące geny mogą bezpośrednio hamować ekspresję IL-31 lub innych cytokin, które pośredniczą w świądzie w MF/SS. Wydaje się, że IL-31 jest zaangażowana w świąd atopowego zapalenia skóry. 8 Ostatnio badania wykazały, że w świądzie może pośredniczyć nowa proteaza cysteinowa i że receptor-2 aktywowany proteinazą odgrywa ważną rolę w szlakach sygnałowych świądu. 9,10 W innym niedawnym badaniu substancja P została powiązana z patofizjologią świądu. W jednej małej serii przypadków pacjentów z CTCL oceniano skuteczność aprepitantu11. Aprepitant jest antagonistą substancji P, który blokuje receptor neurokininy 1 (NK1). Substancja P odgrywa rolę w fizjologii niezmielinizowanych włókien C w skórze, które przenoszą zarówno ból, jak i świąd, oraz ma zdolność modulowania funkcjonowania komórek tucznych.

Dane z biopsji skóry wykazały, że skuteczne leczenie worinostatem wiąże się ze zmniejszeniem liczby limfocytów skórnych i naskórkowych, przejściem od barwienia jądrowego do cytoplazmatycznego p-STAT-3 oraz zmniejszeniem liczby naczyń skórnych CD31-dodatnich. Nie zostało to potwierdzone w innym badaniu. Postuluje się, że worinostat pośrednio inaktywuje białka STAT, które napędzają proliferację komórkową i ekspresję cytokin TH2. Naukowcy zaobserwowali, że w biopsjach skóry pacjentów włączonych do badania IIB worinostatu, akumulacja jądrowa STAT1 i wysoki poziom jądrowego pSTAT3 w złośliwych limfocytach T korelował z brakiem odpowiedzi klinicznej. Do tej pory nie przeprowadzono oceny białek STAT3 i cytokin TH2 w swędzących i nie-świądowych zmianach skórnych CTCL. Przetworniki sygnału i aktywatory transkrypcji (STATS) są ważne dla aktywnej transkrypcji białek komórkowych, w tym cytokin. Wykazano, że konstytutywna aktywacja STAT jest cechą MF / SS.

Uzasadnienie badania:

Ponieważ świąd jest częstym objawem choroby, który znacząco wpływa na jakość życia pacjentów, a doustny worinostat zapewnia kliniczne złagodzenie świądu u leczonych pacjentów, poznanie mechanizmów działania worinostatu na cytokiny biorące udział w świądzie rzuci światło na jego działanie terapeutyczne. W szczególności dlatego, że uważamy, że zmniejszenie aktywności pSTAT3, o czym świadczy mniejsza liczba i/lub słabiej wybarwionych komórek nowotworowych, może mieć miejsce u pacjentów reagujących na leczenie i zgłaszających zmniejszenie świądu. Tak więc zrozumienie zakresu aberracji białka STAT3 i ekspresji cytokin (IL-31) w świądowych zmianach skórnych może znacząco przyczynić się do zrozumienia mechanizmu świądu w MF/SS oraz sposobu, w jaki worinostat łagodzi ten poważny objaw.

Cele/hipoteza Wysunięto hipotezę, że ekspresja pSTAT3, IL-31 i katepsyny S w tkance skórnej będzie skorelowana z odpowiedzią na worinostat, niedawno zatwierdzoną przez FDA terapię MF i SS, zmniejszając ekspresję wraz ze zmniejszeniem świądu.

Metody: Dawkowanie i częstotliwość podawania leku

Uczestnicy leczeni w Boston Medical Center zostaną najpierw ocenieni przez lekarzy wielospecjalistycznej kliniki CTCL, czy worinostat, podawany zgodnie ze standardami opieki, jest odpowiednią terapią dla ich CTCL. Decyzja o zaproszeniu pacjentów do udziału w tym badaniu jest (1) odrębna od opisanej powyżej decyzji klinicznej o zastosowaniu worinostatu i (2) zostanie podjęta po decyzji klinicznej o zastosowaniu worinostatu. W tym badaniu nie ma grupy placebo. Do tego badania potrzebnych jest maksymalnie dziesięciu uczestników.

Zostaną pobrane trzy biopsje: (1) na początku badania; (2) po 4 tygodniach worinostatu w dawce 300 mg na dobę oraz (3) jeśli jest tolerowany, po kolejnych 4 tygodniach worinostatu w dawce 400 mg na dobę. W każdym punkcie czasowym zostaną pobrane do 2 biopsji, w zależności od tego, czy w danym punkcie czasowym obecny jest jeden lub oba rodzaje skóry (swędząca vs nieswędząca) oraz czy swędząca lub nieswędząca skóra wykazuje zmianę chorobową. Dla każdego punktu czasowego i każdego rodzaju skóry barwienie pSTAT3 będzie mierzone jako silne (2+), słabe (1+), brak (0). W każdym punkcie czasowym pacjenci zgłaszają nasilenie świądu na wizualnej skali analogowej (VAS) od 0 do 100 mm (0, brak świądu; 100, najgorszy możliwy do wyobrażenia świąd). Znaczącą zmianą świądu będzie zmiana wyniku VAS o 30 mm lub więcej od wartości początkowej do trzeciego punktu czasowego (miara zmiany, która zostanie również obliczona dla wszystkich punktów końcowych; miara od wartości początkowej do czasu 3 ma podstawowe znaczenie kliniczne).

Wielkość próby/wskaźnik naliczania: Całkowita planowana rekrutacja to 10 pacjentów z szybkością 1-2 pacjentów miesięcznie. Przy 10 osobach, dla naszej pierwotnej hipotezy (korelacja intensywności wybarwienia z zgłaszanym przez samych siebie stopniem świądu) możemy wykryć współczynnik korelacji rang Spearmana tak mały jak 0,75 dla testu jednostronnego z mocą 80% (hipoteza kierunkowa, która jest rozsądna ) lub jeden tak mały jak 0,80 dla hipotezy dwustronnej. W każdym przypadku współczynniki te mają wyraźne znaczenie kliniczne i są wiarygodne, biorąc pod uwagę charakter miar. W przypadku hipotezy równych zmian między obszarami leczonymi i kontrolnymi u tych samych osobników proponujemy zastosowanie sparowanych analiz danych, takich jak sparowane testy t i testy sumy rang Wilcoxona. Dla próby o wielkości 10 i 80% mocy sparowany test t może wykryć wielkość efektu 0,996 lub większą w teście dwustronnym oraz wielkość efektu 0,853 lub większą w teście jednostronnym. Te rozmiary efektu są duże, ale mieszczą się w granicach oczekiwań dotyczących klinicznie skutecznego leczenia.