Komputerowe wspomaganie osteogenezy dystrakcyjnej żuchwy

Obecne badanie zostało przeprowadzone na badaniu kliniczno-kontrolnym pacjentów skarżących się na mikrosomię połowiczą twarzy. Badanie zostało zaopiniowane przez komisję etyczną Instytutu Autorów (numer zgody: 392, data: 30.12.2015). Pisemna świadoma zgoda na publikację sprawy (m.in. zdjęcia, historia choroby i dane) uzyskano od pacjentów w celu publikacji niniejszego opisu przypadku wraz z towarzyszącymi obrazami W celu dokładnej analizy stanu pacjentów i sformułowania optymalnego planu leczenia wykonano przedoperacyjne badanie CBCT przy użyciu i-CAT Skaner CBCT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA).

Każdego pacjenta umieszczano w aparacie i obrazowano w ten sam sposób, zgodnie z zaleceniami producenta CBCT. Płaszczyzna frankfurcka była ustawiona równolegle do płaszczyzny poziomej, a płaszczyzna środkowo-strzałkowa była prostopadła do płaszczyzny poziomej.

Badanie CBCT było wymagane, aby spełnić następujące kryteria:

• Pokazuje pełne struktury kostne twarzy, rozciągające się co najmniej od dolnej krawędzi żuchwy do grzbietu nadoczodołowego.
• Skan CBCT powinien być wolny od jakichkolwiek artefaktów ruchowych.
• Pacjent gryzie waciki w celu uwolnienia okluzji.
• Skan o optymalnej jakości i rozdzielczości. (wielkość woksela 0,25 mm) IV. Wirtualne planowanie leczenia
• Dane ze skanu CBCT zostały wyeksportowane z oprogramowania i-CAT Vision w formacie DICOM, który z kolei został zaimportowany do oprogramowania Mimics Medical 19.0 (Materialise NV, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Belgia) w celu wirtualnego planowania leczenia.
• Za pomocą narzędzia „Progowanie” wybiera się zakres zestawów wartości szarości, aby uwypuklić zmineralizowane struktury i oddzielić je od pozostałych struktur tkanki miękkiej na skanie, tworząc nową maskę.
• Za pomocą narzędzia „Oblicz 3D” nowej maski tworzony jest trójwymiarowy rendering zmineralizowanych struktur twarzy, który następnie jest udoskonalany za pomocą narzędzi „Wygładzanie” i „Zawijanie”.
• W celu prawidłowej orientacji ułożenia głowy pacjenta, analizy braków oraz ujednolicenia procesu planowania skonstruowano płaszczyznę frankfurcką poziomą oraz płaszczyznę środkowo-strzałkową. Płaszczyzna pozioma Frankfort została zdefiniowana przez zaznaczenie prawego i lewego oczodołu oraz części strony nie dotkniętej chorobą. Płaszczyzna środkowo-strzałkowa została określona przez zaznaczenie siodła, nasion i przedniego kolca nosowego.
• Używając w razie potrzeby narzędzi „Multiple Slice Edit” i „Region Growing”, szczęki są rozdzielane, a żuchwa i szczęka są segmentowane oddzielnie.
• Za pomocą „Kreatora rozpraszania uwagi” wybierany jest odpowiedni rodzaj rozpraszania uwagi. Dystraktor jest wybierany i umieszczany w proponowanym miejscu w celu odwrócenia uwagi. Osteotomia i wektor są wizualizowane, a dystraktor jest aktywowany. Proces ten jest powtarzany aż do uzyskania zadowalającego efektu końcowego. Idealnym rezultatem końcowym jest skorygowanie skośnej płaszczyzny okluzyjnej i jednoczesne zrównanie linii środkowej żuchwy z linią środkową twarzy.
• Za pomocą narzędzia „Cylinder” w menu „Medcad” rysowane są wirtualne piny dystraktora i dysk osteotomii, aby pasowały do ​​naszego wybranego dystraktora wykonanego na zamówienie. Liczba szpilek, ich rozmiar i orientacja różniły się w zależności od ważnych struktur w każdym miejscu rozproszenia. Zastosowano więc dystraktory wykonane na zamówienie. Dodano również śruby mocujące prowadnicę, aby w razie potrzeby zapewnić dalsze mocowanie prowadnicy. Śruby mocujące, szpilki do osteotomii i dystraktorów są umieszczane w taki sposób, aby uniknąć uszkodzenia ważnych struktur, takich jak nerw zębodołowy dolny, zawiązki zębów i korzenie zębów.
• Wykorzystując różne operacje logiczne, korpus prowadnicy końcowej jest zaprojektowany tak, aby pasował do kości i zębów oraz zawierał różne elementy dystraktora. Następnie jest eksportowany do formatu STL.
• Wyeksportowany plik STL jest drukowany za pomocą stereolitograficznej drukarki 3D (SLA) Formlabs Form 2 (Formlabs Inc. Somerville, MA 02143 USA) przy użyciu żywicy Clear Photopolymer (FLGPCL02). Gotowy wydrukowany model jest następnie sprawdzany pod kątem dopasowania do dystraktora.
• Przed zabiegiem prowadnica jest zanurzana w misce zawierającej 2,4% roztwór aktywowanego aldehydu glutarowego (Cidex) na 20 minut w celu dezynfekcji wysokiego poziomu.

Zabieg chirurgiczny

• Chorego ułożono w pozycji leżącej. Znieczulenie ogólne podano przez intubację nosowo-tchawiczą. Kaniulę wprowadzono do żyły obwodowej (18G) i rozpoczęto wlew normalnej soli fizjologicznej z szybkością 6 ml/kg wraz z roztworem Ringera.
• Znieczulenie indukowano za pomocą dożylnego propofolu 1,5-2 mg/kg, fentanylu 1,3 μ/kg i sukcynylocholiny 1 mg/kg w celu ułatwienia intubacji nosowo-tchawiczej za pomocą rurki pancernej. Znieczulenie podtrzymywano izofluranem w tlenie i atrakurium w dawce 0,3-0,6 mg/kg.
• Miejsca operacyjne przygotowano jodowanym powidonem, a następnie udrapowano zgodnie ze standardowymi procedurami sali operacyjnej chirurgii szczękowo-twarzowej.
• Na początku procedury podano antybiotyk w dawce 1 g fiolki cefotaksymu, a następnie fosforan deksametazonu (w postaci soli sodowej) w fiolce 4 mg drogą obwodową IV. Miejscowy roztwór znieczulający Articaine 4% zawierający epinefrynę (1:200 000) infiltrowano wzdłuż proponowanego pola operacyjnego w celu uzyskania hemostazy.
• Wykonano trzyliniowe nacięcie piramidalne. Cięcie dystalne wykonano policzkowo przez zewnętrzny skośny grzbiet, a następnie połączono z nacięciem dziąsłowym przebiegającym policzkowo wokół szyjek zębów, na których spoczywa prowadnica. Nacięcie uwalniające wykonuje się zakrzywionym ku dołowi i ku przodowi, pamiętając, aby nie sięgać do obszaru otworu bródkowego. Odbicie płata wykonano za pomocą elewatora okostnowego rozpoczynającego się pod okostną przedniego nacięcia policzkowego, pracującego równolegle do brzegu dziąsła w celu oddzielenia brodawek i wypchnięcia dystalnie.
• Po odsłonięciu pola zainteresowania wprowadzano prowadnicę na kość i zęby i przesuwano aż do uzyskania ciasnego dopasowania na całej powierzchni dopasowania. W razie potrzeby prowadnicę mocowano do leżących poniżej kości za pomocą miniśrub 2,0 umieszczonych w przygotowanych rurkach prowadzących.
• Przez małe nacięcie skóry wprowadza się przezpoliczkowy trochar, przez który wprowadza się samowiercące zewnątrzustne kołki dystraktorowe. Kołki są wprowadzane do żuchwy w wyznaczonych punktach wejścia przez prowadnicę.
• Za pomocą piezotomu zaznacza się linię osteotomii i rozpoczyna się osteotomię, kierując się szczeliną osteotomii w prowadnicy. Śruby mocujące i prowadnica są następnie usuwane. Zastosowanie piezotomu umożliwiło zaplanowanie osteotomii przez nerw zębodołowy dolny bez obawy o uszkodzenie nerwu.
• Po usunięciu prowadnicy osteotomia jest zakończona. Dystraktor jest podłączony do zewnątrzustnych pinów dystraktora, a następnie aktywowany, aby zapewnić swobodną ruchomość odcinka dystalnego. Po potwierdzeniu dystraktor wraca do pozycji zerowej. Następnie płatek przestawiono i zamknięto za pomocą nici plecionych z kwasu poliglikolowego 4-0.