Orientado por computador para osteogênese por distração mandibular

O estudo atual foi realizado em um estudo de caso-controle de pacientes com queixa de microssomia hemifacial. A pesquisa foi analisada pelo comitê de ética do instituto dos autores (número de aprovação: 392, data: 30/12/2015). Consentimento informado por escrito para que o caso seja publicado (incl. imagens, histórico de caso e dados) foi obtido dos pacientes para publicação deste relato de caso, incluindo imagens acompanhantes Scanner CBCT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA).

Cada paciente foi posicionado na máquina e fotografado da mesma maneira de acordo com as recomendações do fabricante da CBCT. O plano de Frankfurt foi posicionado paralelamente ao plano horizontal e o plano mediano sagital perpendicular ao plano horizontal.

A varredura CBCT foi necessária para atender aos seguintes critérios:

• Mostrando as estruturas faciais ósseas completas, estendendo-se pelo menos desde a borda inferior da mandíbula até o rebordo supraorbitário.
• A varredura CBCT deve estar livre de quaisquer artefatos de movimento.
• Paciente mordendo rolos de algodão para liberar a oclusão.
• Uma digitalização de ótima qualidade e resolução. (tamanho do voxel de 0,25 mm) IV. Planejamento de tratamento virtual
• Os dados da varredura CBCT foram exportados do software i-CAT Vision no formato DICOM, que por sua vez foi importado para o software Mimics Medical 19.0 (Materialise NV, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Bélgica) para planejamento de tratamento virtual.
• Usando a ferramenta "Thresholding", a faixa de conjuntos de valores de cinza é escolhida para destacar as estruturas mineralizadas e separá-las do restante das estruturas de tecidos moles na varredura, criando uma nova máscara.
• Usando a ferramenta "Calcular 3D" na nova máscara, uma renderização 3D das estruturas mineralizadas faciais é criada e depois refinada usando as ferramentas "Smoothing" e "Wrap".
• Para orientar adequadamente a posição da cabeça do paciente, analisar as deficiências e padronizar o processo de planejamento, foram construídos o Plano Horizontal de Frankfort e o plano Midsagital. O plano horizontal de Frankfort foi definido marcando o orbital direito e esquerdo e o porion do lado não afetado. O plano Midsagital foi definido pela marcação da Sela, do Nasion e da Espinha Nasal Anterior.
• Usando as ferramentas "Multiple Slice Edit" e "Region Growing" quando necessário, os maxilares são separados e a mandíbula e a maxila são segmentadas separadamente.
• Usando o "Assistente de distração", um tipo de distração apropriado é selecionado. Um distrator é selecionado e colocado no local proposto para distração. A osteotomia e o vetor são visualizados e o distrator é ativado. Este processo é repetido até que o resultado final seja satisfatório. O resultado final ideal é quando o plano oclusal inclinado é corrigido e a linha média mandibular coincide com a linha média facial simultaneamente.
• Usando a ferramenta "Cilindro" no menu "Medcad", os pinos do distrator virtual e o disco de osteotomia são desenhados para corresponder ao nosso distrator personalizado selecionado. O número de pinos, seu tamanho e orientação diferiram de acordo com as estruturas vitais em cada local de distração. Assim, distratores feitos sob medida foram usados. Parafusos de fixação do guia também são adicionados para fornecer mais retenção para o guia quando necessário. Os parafusos de fixação, osteotomia e pinos distratores são colocados de forma a evitar lesões em quaisquer estruturas vitais como o Nervo Alveolar Inferior, germes dentários e raízes dentárias.
• Usando diferentes operações booleanas, o corpo da guia final é projetado para se encaixar nos ossos e dentes e incorporar os diferentes componentes do distrator. Em seguida, é exportado para o formato STL.
• O arquivo STL exportado é impresso com a impressora 3D de estereolitografia (SLA) Formlabs Form 2 (Formlabs Inc. Somerville, MA 02143 USA) usando resina de fotopolímero transparente (FLGPCL02). O modelo impresso finalizado é então verificado quanto ao ajuste com o distrator.
• Antes da cirurgia, o guia é submerso em uma bacia contendo solução de glutaraldeído ativado a 2,4% (Cidex) por 20 minutos para desinfecção de alto nível.

Procedimento Cirúrgico

• O paciente foi colocado em decúbito dorsal. A anestesia geral foi administrada através de intubação Naso-Traqueal. Uma cânula foi inserida em uma veia periférica (18G) e a infusão de solução salina normal foi iniciada a uma taxa de 6 ml/kg juntamente com solução de Ringer.
• A anestesia foi induzida com propofol IV 1,5-2 mg/kg, fentanil 1,3 μ/kg e succinilcolina 1 mg/kg para facilitar a intubação nasotraqueal usando tubo blindado. A anestesia foi mantida com isoflurano em oxigênio e atracúrio na dose de 0,3-0,6 mg/kg.
• Os locais cirúrgicos foram preparados com iodopovidona e, em seguida, cobertos de acordo com os procedimentos padrão de cirurgia oral e maxilofacial.
• Uma dose de antibiótico de 1 gm Cefotaxima frasco foi administrado seguido por Dexametasona fosfato (como sal de sódio) frasco de 4 mg por via IV periférica no início do procedimento. Uma solução de anestésico local Articaína 4% contendo Epinefrina (1:200.000) foi infiltrada ao longo do campo operatório proposto para hemostasia.
• Uma incisão piramidal de três linhas foi realizada. A incisão distal foi realizada vestibularmente através da crista oblíqua externa e, em seguida, unida a uma incisão gengival que corre vestibularmente ao redor dos colos dos dentes nos quais o guia repousa. A incisão de liberação é realizada de forma curva inferior e anterior, lembrando-se de não se estender à área do forame mentoniano. A reflexão do retalho foi feita com um elevador de periósteo começando sob o periósteo da incisão vestibular anterior, trabalhando paralelamente à margem gengival para separar as papilas e empurrar distalmente.
• Uma vez exposto o campo de interesse, o guia foi introduzido no osso e nos dentes, e movido até obter um ajuste firme em toda a sua superfície de encaixe. Quando necessário, o guia foi fixado aos ossos subjacentes por miniparafusos 2.0 colocados através de seus tubos guia pré-planejados.
• Através de uma pequena incisão na pele, é introduzido um trocarte transbucal, através do qual são passados ​​os pinos distratores extraorais autoperfurantes. Os pinos são inseridos na mandíbula em seus pontos de entrada designados através do guia.
• Com um piezótomo, marca-se a linha da osteotomia e inicia-se a osteotomia guiada pela fenda da osteotomia no guia. Os parafusos de fixação e a guia são então removidos. O uso do piezótomo permitiu o planejamento das osteotomias pelo trajeto do nervo alveolar inferior sem medo de lesão nervosa.
• Após a remoção do guia, a osteotomia é concluída. O distrator é conectado aos pinos do distrator extraoral e é então ativado para garantir a livre mobilidade do segmento distal. Uma vez confirmado, o distrator é retornado à sua posição zero. O retalho foi então reposicionado e fechado com sutura de ácido poliglicólico trançado 4-0.