Počítačově řízená osteoogeneze distrakce mandibuly

Současná studie byla provedena na případové kontrolní studii pacientů stěžujících si na hemifaciální mikrosomii. Výzkum byl posouzen etickou komisí Ústavu autorů (číslo schválení: 392, datum: 30.12.2015). Písemný informovaný souhlas se zveřejněním případu (vč. snímky, anamnéza a data) byla od pacientů získána pro publikaci této kazuistiky, včetně doprovodných snímků Aby bylo možné přesně analyzovat stav pacientů a formulovat optimální plán léčby, bylo provedeno předoperační CBCT skenování pomocí i-CAT CBCT skener (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, U.S.A).

Každý pacient byl umístěn do přístroje a snímkován stejným způsobem podle doporučení výrobce CBCT. Frankfurtská rovina byla umístěna rovnoběžně s horizontální rovinou a střední sagitální rovina byla kolmá k horizontální rovině.

CBCT sken musel splňovat následující kritéria:

• Zobrazuje plné kostěné obličejové struktury, sahající alespoň od spodního okraje dolní čelisti k nadočnicovému hřebenu.
• CBCT sken by neměl obsahovat žádné pohybové artefakty.
• Pacient kousá bavlněné smotky za účelem uvolnění okluze.
• Skenování v optimální kvalitě a rozlišení. (velikost voxelu 0,25 mm) IV. Virtuální plánování léčby
• Data z CBCT skenu byla exportována ze softwaru i-CAT Vision ve formátu DICOM, který byl následně importován do softwaru Mimics Medical 19.0 (Materialise NV, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Belgie) pro virtuální plánování léčby.
• Pomocí nástroje „Thresholding“ se zvolí rozsah sad hodnot šedé, aby se zvýraznily mineralizované struktury a oddělily se od zbytku struktur měkkých tkání při skenování a vytvořila se nová maska.
• Pomocí nástroje "Vypočítat 3D" na nové masce se vytvoří 3D vykreslení mineralizovaných struktur obličeje a poté se zpřesní pomocí nástrojů "Vyhlazení" a "Zabalení".
• Aby bylo možné správně orientovat polohu hlavy pacienta, analyzovat nedostatky a standardizovat proces plánování, byly sestrojeny Frankfortská horizontální rovina a Midsagitální plán. Frankfortská horizontální rovina byla definována označením pravého a levého orbitale a Porionu na nepostižené straně. Midsagitální rovina byla definována označením Sella, Nasion a Přední nosní páteř.
• Pomocí nástrojů "Multiple Slice Edit" a "Region Growing" v případě potřeby jsou čelisti odděleny a mandibula a maxilla jsou segmentovány samostatně.
• Pomocí "Průvodce rozptýlením" se vybere vhodný typ rozptýlení. Vybere se distraktor a umístí se na navržené místo pro rozptýlení. Osteotomie a vektor jsou vizualizovány a je aktivován distraktor. Tento proces se opakuje, dokud není konečný výsledek uspokojivý. Ideální konečný výsledek je, když je nakloněná okluzní rovina korigována a střední čára dolní čelisti je současně shodná se středovou linií obličeje.
• Pomocí nástroje "Válec" v nabídce "Medcad" se vykreslí kolíky virtuálního distraktoru a osteotomický disk tak, aby odpovídaly našemu vybranému distraktoru vyrobenému na zakázku. Počet čepů, jejich velikost a orientace se lišily podle vitálních struktur v každém místě rozptýlení. Proto byly použity na zakázku vyrobené distraktory. Jsou také přidány fixační šrouby vodítka, které v případě potřeby zajišťují další přidržování vodítka. Fixační šrouby, osteotomie a distraktorové čepy jsou umístěny tak, aby se zabránilo poranění jakýchkoli životně důležitých struktur, jako je dolní alveolární nerv, zubní pupeny a zubní kořeny.
• Pomocí různých booleovských operací je tělo konečného vodítka navrženo tak, aby pasovalo na kosti a zuby a zahrnovalo různé součásti distraktoru. Poté je exportován do formátu STL.
• Exportovaný soubor STL je vytištěn na 3D tiskárně Formlabs Form 2 stereolitography (SLA) (Formlabs Inc. Somerville, MA 02143 USA) s použitím pryskyřice Clear Photopolymer (FLGPCL02). Hotový vytištěný model je poté zkontrolován, zda sedí pomocí distraktoru.
• Před operací je vodítko ponořeno do misky obsahující 2,4% aktivovaný roztok glutaraldehydu (Cidex) po dobu 20 minut pro vysokou úroveň dezinfekce.

Chirurgický zásah

• Pacient byl uložen do polohy vleže. Celková anestezie byla podávána prostřednictvím naso-tracheální intubace. Do periferní žíly (18G) byla zavedena kanyla a byla zahájena infuze normálního fyziologického roztoku rychlostí 6 ml/kg spolu s Ringerovým roztokem.
• Anestezie byla indukována IV propofolem 1,5-2 mg/kg, fentanylem 1,3 μ/kg a sukcinylcholinem 1 mg/kg pro usnadnění nasotracheální intubace pomocí pancéřové trubice. Anestezie byla udržována isofluranem v kyslíku a atrakuriu v dávce 0,3-0,6 mg/kg.
• Chirurgická místa byla připravena povidonem jodem a poté zakryta podle standardních postupů na operačním sále ústní a čelistní chirurgie.
• Na začátku procedury byla podána dávka antibiotika 1 g cefotaximové lahvičky a následně 4 mg lahvička s dexamethason fosfátem (jako sodná sůl) periferní IV cestou. Lokální anestetický roztok Articaine 4% obsahující epinefrin (1:200 000) byl infiltrován podél navrhovaného operačního pole pro hemostázu.
• Byl proveden třířadý pyramidální řez. Distální řez byl veden bukálně přes vnější šikmý hřeben a poté připojen k gingiválnímu řezu probíhajícímu bukálně kolem krčků zubů, na kterých spočívá vodítko. Uvolňovací řez je veden zakřiveným způsobem zespodu a zepředu, přičemž je třeba mít na paměti, aby se nerozšiřoval do oblasti mentálního otvoru. Odraz chlopně byl proveden periostálním elevátorem začínajícím zpod periostu přední bukální incize, pracujícím paralelně s okrajem dásně, aby se oddělily papily a tlačily se distálně.
• Jakmile bylo pole zájmu obnaženo, vodítko bylo zavedeno na kost a zuby a pohybovalo se, dokud nebylo dosaženo těsného usazení na celém jeho lícujícím povrchu. V případě potřeby bylo vedení zajištěno k podkladovým kostem pomocí 2,0 minišroubů umístěných přes jejich předem naplánované vodicí trubice.
• Malým bodným řezem přes kůži se zavede transbukální trochar, kterým se prostrčí samozavrtávací extraorální distraktorové čepy. Čepy se zasouvají do dolní čelisti v určených bodech vstupu přes vedení.
• Pomocí piezotomu se označí linie osteotomie a zahájí se osteotomie vedená osteotomickou štěrbinou ve vodítku. Poté se odstraní upevňovací šrouby a vodítko. Použití piezotomu umožnilo plánování osteotomií cestou n. alveolar inferior bez obav z poranění nervu.
• Po odstranění vodítka je osteotomie dokončena. Distraktor je připojen k extraorálním distraktorovým kolíkům a poté je aktivován, aby byla zajištěna volná pohyblivost distálního segmentu. Po potvrzení se distraktor vrátí do své nulové polohy. Chlopeň byla poté přemístěna a uzavřena s použitím stehů 4-0 pletená kyselina polyglykolová.