Компьютерное руководство для дистракционного остеогенеза нижней челюсти

Текущее исследование было проведено в рамках исследования случай-контроль пациентов, жалующихся на гемифациальную микросомию. Исследование было рассмотрено этическим комитетом института авторов (номер разрешения: 392, дата: 30.12.2015). Письменное информированное согласие на публикацию дела (в т. изображений, истории болезни и данных) было получено от пациентов для публикации данного клинического случая, включая сопроводительные изображения. Сканер КЛКТ (Imaging Sciences International, Хатфилд, Пенсильвания, США).

Каждый пациент располагался в аппарате и визуализировался одинаковым образом в соответствии с рекомендациями производителя КЛКТ. Франкфуртская плоскость была расположена параллельно горизонтальной плоскости, а среднесагиттальная плоскость была перпендикулярна горизонтальной плоскости.

Сканирование КЛКТ должно было соответствовать следующим критериям:

• Показаны все костные структуры лица, простирающиеся, по крайней мере, от нижнего края нижней челюсти до надглазничного гребня.
• КЛКТ-сканирование должно быть свободным от каких-либо артефактов движения.
• Пациент кусает ватные тампоны, чтобы освободить окклюзию.
• Скан оптимального качества и разрешения. (размер вокселя 0,25 мм) IV. Виртуальное планирование лечения
• Данные сканирования КЛКТ были экспортированы из программного обеспечения i-CAT Vision в формате DICOM, которое, в свою очередь, было импортировано в программное обеспечение Mimics Medical 19.0 (Materialise NV, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Бельгия) для виртуального планирования лечения.
• С помощью инструмента «Пороговое значение» выбирается диапазон значений серого, чтобы выделить минерализованные структуры и отделить их от остальных структур мягких тканей на скане, создав новую маску.
• Используя инструмент «Вычислить 3D» на новой маске, создается 3D-рендеринг минерализованных структур лица, который затем уточняется с помощью инструментов «Сглаживание» и «Обертывание».
• Чтобы правильно сориентировать положение головы пациента, проанализировать недостатки и стандартизировать процесс планирования, были построены франкфуртская горизонтальная плоскость и срединно-сагиттальный план. Франкфуртская горизонтальная плоскость определялась путем маркировки правой и левой орбиты и пориона непораженной стороны. Срединно-сагиттальная плоскость определялась путем обозначения седла, назиона и передней носовой ости.
• При необходимости с помощью инструментов «Редактирование нескольких фрагментов» и «Выращивание области» челюсти разделяются, а нижняя и верхняя челюсти сегментируются отдельно.
• С помощью «Мастера отвлечения» выбирается соответствующий тип отвлечения. Выбирается дистрактор и размещается на предполагаемом месте для отвлечения внимания. Визуализируются остеотомия и вектор и активируется дистрактор. Этот процесс повторяется до тех пор, пока окончательный результат не будет удовлетворительным. Идеальный окончательный результат – это когда скошенная окклюзионная плоскость исправляется, а средняя линия нижней челюсти совпадает со средней линией лица одновременно.
• С помощью инструмента «Цилиндр» в меню «Medcad» виртуальные штифты дистрактора и остеотомический диск рисуются в соответствии с выбранным дистрактором, изготовленным по индивидуальному заказу. Количество булавок, их размер и ориентация различались в зависимости от жизненно важных структур в каждом месте отвлечения. Поэтому использовались специально изготовленные дистракторы. Также добавлены фиксирующие винты направляющей, чтобы при необходимости обеспечить дополнительную фиксацию направляющей. Фиксирующие винты, остеотомические и дистракторные штифты размещаются таким образом, чтобы избежать повреждения любых жизненно важных структур, таких как нижний альвеолярный нерв, зубные зачатки и корни зубов.
• Используя различные булевы операции, корпус окончательного направителя спроектирован таким образом, чтобы он подходил к костям и зубам и включал в себя различные компоненты дистрактора. Затем он экспортируется в формат STL.
• Экспортированный файл STL печатается на стереолитографическом 3D-принтере Formlabs Form 2 (SLA) (Formlabs Inc. Somerville, MA 02143 USA) с использованием прозрачной фотополимерной смолы (FLGPCL02). Затем готовую распечатанную модель проверяют на пригодность с помощью дистрактора.
• Перед операцией направитель погружают в ванну с 2,4% раствором активированного глутарового альдегида (Cidex) на 20 минут для дезинфекции высокого уровня.

Хирургическая процедура

• Больного укладывали в лежачее положение. Общая анестезия проводилась через назотрахеальную интубацию. В периферическую вену (18G) вводили канюлю и начинали инфузию физиологического раствора со скоростью 6 мл/кг вместе с раствором Рингера.
• Анестезию вызывали внутривенным введением пропофола 1,5–2 мг/кг, фентанила 1,3 мкг/кг и сукцинилхолина 1 мг/кг для облегчения назотрахеальной интубации с использованием армированной трубки. Анестезию поддерживали изофлураном в кислороде и атракурием в дозе 0,3-0,6 мг/кг.
• Хирургические области были обработаны повидон-йодом, а затем покрыты драпировкой в ​​соответствии со стандартными процедурами операционной челюстно-лицевой хирургии.
• В начале процедуры вводили антибиотик в дозе 1 г во флаконе цефотаксима, а затем 4 мг дексаметазона фосфата (в виде натриевой соли) через периферический внутривенный путь. Раствор местного анестетика Articaine 4%, содержащий эпинефрин (1:200 000), вводили вдоль предполагаемого операционного поля для гемостаза.
• Выполнен трехрядный пирамидальный разрез. Дистальный разрез проводили щечно по наружному косому гребню, а затем соединяли с десневым разрезом, идущим щечно вокруг шеек зубов, на которые опирается направитель. Освобождающий разрез проводят изогнутым образом книзу и кпереди, стараясь не доходить до области ментального отверстия. Отведение лоскута осуществлялось периостальным элеватором, начиная из-под надкостницы переднего щечного разреза, работая параллельно десневому краю, чтобы отделить сосочки и протолкнуть их дистально.
• После того, как область интереса была открыта, направитель вводился в кость и зубы и перемещался до тех пор, пока не была достигнута плотная посадка по всей его установочной поверхности. При необходимости направитель крепили к подлежащим костям с помощью 2,0 мини-винтов, вставленных в их заранее подготовленные направляющие трубки.
• Через небольшой прокол кожи вводят трансбуккальный троакар, через который проводят самосверлящие внеротовые дистракторные штифты. Штифты вставляются в нижнюю челюсть в обозначенных точках входа через направитель.
• С помощью пьезотома отмечают линию остеотомии и инициируют остеотомию, руководствуясь остеотомической щелью в направителе. Затем фиксирующие винты и направляющая удаляются. Использование пьезотома позволило планировать остеотомию по ходу нижнего альвеолярного нерва, не опасаясь повреждения нерва.
• После удаления направляющей остеотомия завершается. Дистрактор соединяется с экстраоральными штифтами дистрактора и затем активируется для обеспечения свободной подвижности дистального сегмента. После подтверждения дистрактор возвращается в нулевое положение. Затем лоскут был перемещен и закрыт швами плетеной полигликолевой кислоты 4-0.