Interwencja z użyciem balonika z agentem Selution SLR™ do wewnątrznaczyniowej terapii utajonym Limusem w leczeniu niepowodzenia przetok AV (ISABELLA) (ISABELLA)

Najczęstszym problemem związanym z hemodializowanymi przetokami tętniczo-żylnymi (AVF) i przeszczepami tętniczo-żylnymi (AVG) jest zwężenie, które może prowadzić do nieodpowiedniej dializy i ewentualnej zakrzepicy dostępu. Konwencjonalna zwykła angioplastyka balonowa (CBA) wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów zwężenia i powtarzającymi się interwencjami. Pojawienie się skutecznej technologii uwalniającej lek w leczeniu łożyska naczyń wieńcowych i późniejsze pozytywne gromadzenie dowodów w obwodowym krążeniu tętniczym skłoniło do zastosowania balonów powlekanych lekiem (DCB) w obwodzie przetoki dostępowej w przypadku zwężenia żylnego i restenozy w stencie . Ostatnie badania sugerują, że DCB mogą znacznie zmniejszyć odsetek ponownej interwencji w przypadku zmian natywnych i nawracających. Proces restenozy jest częściowo lub w całości wynikiem hiperplazji nowej błony wewnętrznej (NIH), a NIH jest uważany za głównego winowajcę zwężenia docelowego uszkodzenia obwodu dostępu. NIH to gojąca się odpowiedź naczynia krwionośnego na barotraumę z procesu angioplastyki. Krytycznym składnikiem NIH jest etap proliferacji komórkowej z leukocytami jednojądrzastymi zidentyfikowanymi jako główny typ zaangażowanych komórek zapalnych. Uzasadnieniem wymywania leku jest zablokowanie odpowiedzi NIH za pomocą antymetabolitu, takiego jak paklitaksel. Należy podkreślić, że rolą elucji leku w leczeniu zwężenia naczyń nie jest uzyskanie dobrego wyniku hemodynamicznego i luminalnego, ale zachowanie dobrego wyniku uzyskanego podczas POBA przed późniejszym nawrotem zwężenia z powodu NIH oraz zminimalizowanie reinterwencji i ponownych przyjęć do szpitala z powodu czym jest słaba populacja pacjentów.

Metaanaliza przeprowadzona przez Khawaja i in. wydawało się sugerować, że DCB przyniosły pewne korzyści pod względem poprawy pierwotnej drożności docelowej zmiany chorobowej (TLPP) w AVF. Zaktualizowana metaanaliza przeprowadzona niedawno przez naszą własną instytucję potwierdziła, że ​​DCB wydaje się być lepszą i bezpieczniejszą alternatywą dla CBA w leczeniu pacjentów ze zwężeniem we wszystkich obwodach hemodializy (przetoki i przeszczepy) w oparciu o 6- i 12-miesięczną pierwotną drożność i zwiększoną okres bez interwencji 5. Nie znalazło to jednak odzwierciedlenia w największym jak dotąd RCT porównującym DCB z CBA w AVF, w którym nie wykazano lepszej drożności docelowej zmiany po sześciu miesiącach oraz po roku i dwóch latach obserwacji. W innej niedawnej metaanalizie stwierdzono, że balony powlekane paklitakselem (PCB) nie wykazały statystycznie istotnej poprawy w porównaniu z konwencjonalnymi balonami w zmniejszaniu zwężenia przetoki w randomizowanych kontrolowanych badaniach, ale były istotne w badaniach kohortowych. Stąd pokazuje to heterogeniczność dostępnych danych w literaturze, a wynik zależy od tego, jakie badania uwzględnisz w przeglądzie. Innym powodem, dla którego dane wynikowe są zmienne, jest to, że szybki przepływ krwi w obwodach dostępu do dializy wypłukuje dużą ilość paklitakselu z docelowej zmiany wkrótce po aplikacji. Pomiar na świniach wykazał, że tylko 20%-30% paklitakselu zostało wchłonięte przez ścianę tętnicy wieńcowej in vivo 15-25 minut po aplikacji PCB.

Ponadto ostatnio zwrócono uwagę na możliwy wzrost sygnału późnej śmiertelności i krótsze przeżycie wolne od amputacji u pacjentów otrzymujących leczenie DCB paklitakselem z powodu choroby tętnic obwodowych, chociaż sugestia ta nie została wykazana w danych dotyczących DCB w obwodzie przetoki ani w 1 lub 2 lata. W świetle tych obaw uwaga ostatnio odwróciła się od technologii opartych na paklitakselu w kierunku platform powlekanych sirolimusem. Sirolimus, podobnie jak paklitaksel, jest silnym środkiem antyproliferacyjnym, który, jak stwierdzono, zapobiega nawrotom zwężenia w łożysku wieńcowym, a ostatnio w układzie naczyniowym obwodowym, ale do tej pory nie był badany w obwodach AVF. Celem badania jest określenie bezpieczeństwa i skuteczność urządzenia MedAlliance SELUTION SLR 018™ DEB w leczeniu niewydolnej przetoki AV spowodowanej zwężeniem przewodu u pacjentów dializowanych.