Intervención con balón de agente Selution SLR™ para terapia endovascular de limus latente para el ensayo de fístulas AV fallidas (ISABELLA) (ISABELLA)

El problema más común con las fístulas arteriovenosas (AVF) de hemodiálisis y los injertos arteriovenosos (AVG) es la estenosis, que puede conducir a una diálisis inadecuada y, finalmente, a una trombosis del acceso. La angioplastia convencional con balón simple (CBA) se asocia con altas tasas de recurrencia de estenosis e intervenciones repetidas. El advenimiento de la exitosa tecnología de liberación de fármacos en el tratamiento del lecho vascular coronario y la subsiguiente evidencia positiva acumulada en la circulación arterial periférica ha impulsado el uso de balones recubiertos de fármacos (DCB) en el circuito de fístula de acceso para la estenosis venosa y la reestenosis intrastent. . Estudios recientes sugieren que los DCB pueden reducir significativamente las tasas de reintervención en lesiones nativas y recurrentes. El proceso de reestenosis es en parte o en su totalidad el resultado de la hiperplasia neointimal (NIH) y NIH se considera el principal culpable de la estenosis de la lesión diana del circuito de acceso. NIH es la respuesta de curación del vaso sanguíneo al barotrauma del proceso de angioplastia. Un componente crítico de NIH es la etapa de proliferación celular con leucocitos mononucleares identificados como el tipo de célula inflamatoria primaria involucrada. El fundamento de la elución del fármaco es bloquear la respuesta de los NIH con un antimetabolito como el paclitaxel. Es importante recalcar que el papel de la elución de fármacos en el tratamiento de la estenosis vascular no es obtener un buen resultado hemodinámico y luminal sino preservar un buen resultado obtenido durante POBA de reestenosis posteriores por NIH y minimizar reintervenciones y reingresos hospitalarios por lo que es una población frágil de pacientes.

Un metanálisis realizado por Khawaja et al. parecía sugerir que los DCB conferían algún beneficio en términos de mejorar la permeabilidad primaria de la lesión diana (TLPP) en las FAV. Un metanálisis actualizado realizado por nuestra propia institución reforzó recientemente que DCB parece ser una alternativa mejor y más segura que CBA en el tratamiento de pacientes con estenosis dentro de todos los circuitos de hemodiálisis (fístulas e injertos) según la permeabilidad primaria de 6 y 12 meses y aumento período libre de intervención 5. Sin embargo, esto no se reflejó en el ECA más grande hasta la fecha de DCB versus CBA en FAV sin una permeabilidad superior de la lesión diana demostrada a los seis meses y al seguimiento de uno y dos años. Otro metanálisis reciente encontró que los balones recubiertos de paclitaxel (PCB) no mostraron una mejora estadísticamente significativa con respecto a los balones convencionales en la disminución de la estenosis de la fístula en ensayos controlados aleatorios, pero fueron significativos para los estudios de cohortes. Por lo tanto, esto muestra la heterogeneidad de los datos disponibles en la literatura y el resultado depende de los estudios que incluya en la revisión. Otra razón por la que los datos de resultados son variables es que el flujo sanguíneo de alta velocidad en los circuitos de acceso de diálisis elimina una gran cantidad de paclitaxel de la lesión objetivo poco después de la aplicación. Una medición en cerdos mostró que solo el 20%-30% de paclitaxel fue absorbido por la pared de la arteria coronaria in vivo 15-25 minutos después de la aplicación de PCB.

Además, recientemente se ha llamado la atención sobre un posible aumento en la señal de mortalidad tardía y una menor supervivencia libre de amputación en pacientes que reciben tratamiento con DCB con paclitaxel para enfermedad arterial periférica, aunque esta sugerencia no se ha demostrado en los datos de DCB dentro del circuito de fístula ni en 1 o 2 años. A la luz de estas preocupaciones, la atención se ha desviado recientemente de las tecnologías basadas en paclitaxel a las plataformas recubiertas de sirolimus. El sirolimus, como el paclitaxel, es un potente agente antiproliferativo que se ha encontrado que previene la reestenosis en el lecho coronario y más recientemente en la vasculatura periférica, pero hasta la fecha no se ha estudiado en los circuitos de FAV. Los objetivos del estudio son determinar la seguridad y eficacia de MedAlliance SELUTION SLR 018™ DEB en el tratamiento de la fístula AV fallida debido a estenosis del conducto en pacientes sometidos a diálisis renal.