Podwójna terapia antyglutaminianowa w stanie superoporności na padaczkę po zatrzymaniu krążenia (SUPER-CAT)

Stan padaczkowy (SE) występuje u 20-30% pacjentów w śpiączce po zatrzymaniu krążenia, często jest oporny na leczenie farmakologiczne i jest zwykle uważany za czynnik złego rokowania. Intensywność i czas trwania leczenia opornego na leczenie po niedotlenieniu i superopornego SE pozostaje kwestią wysoce kontrowersyjną, stwarzającą etyczny dylemat między daremnością a przedwczesnym przerwaniem leczenia.

Chociaż randomizowane badanie kliniczne TELSTAR wykazało daremność agresywnego leczenia pacjentów po niedotlenieniu z uogólnionym wzorcem okresowym, otwarte pozostaje pytanie o korzyści z agresywnego leczenia pacjentów po niedotlenieniu z SE prawidłowo zdefiniowanym zgodnie z kryteriami z Salzburga.

Najnowsze wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji zalecają stosowanie elektroencefalogramu (EEG) zarówno w rokowaniu neurologicznym, jak i w diagnostyce napadów padaczkowych po zatrzymaniu krążenia, definiują wysoce złośliwe wzorce EEG (które nie obejmują stanu padaczkowego; natomiast uogólnione okresowe schemat i tło stłumione) i zalecają leczenie napadów lekami przeciwpadaczkowymi pierwszego rzutu (lewetyracetam lub walproinian), podczas gdy nie ma zaleceń dotyczących leczenia przeciwpadaczkowego drugiego rzutu. Te same wytyczne zalecają podejście multimodalne, wykorzystujące różne wskaźniki (odruchy pnia mózgu, somatosensoryczne potencjały wywołane, wzorce EEG, poziomy enolazy swoistej dla neuronów [NSE] i neuroobrazowanie), aby sformułować prognozę neurologiczną. Korzystny wynik neurologiczny występuje u <15% przypadków SE po niedotlenieniu po leczeniu o umiarkowanej intensywności.

Niedawne badanie przeprowadzone przez Epilepsy Center of the San Gerardo Hospital ASST Monza na prospektywnej kohorcie 166 kolejnych pacjentów z zatrzymaniem krążenia wykazało, że pacjenci z opornym na leczenie niedotlenieniem SE i korzystnymi wskaźnikami prognostycznymi mogą osiągnąć dobry wynik czynnościowy (CPC 1-2) w > 40% przypadków, jeśli jest leczona agresywnie i długotrwale lekami przeciwpadaczkowymi i znieczulającymi drugiego rzutu.

Istnieje jednak głęboka niepewność co do najlepszej kombinacji leków przeciwpadaczkowych i środków znieczulających do stosowania w tym stanie. Pilotażowe badanie Centrum Padaczki szpitala San Gerardo ASST Monza wykazało skuteczność 75% terapii antyglutaminergicznej z doustnym ładunkiem perampanelu (receptor anty-AMPA), w połączeniu z różnymi rodzajami środków znieczulających (m.in. receptora NMDA), u 8 pacjentów z superopornym SE po niedotlenieniu. Wszyscy pacjenci włączeni do tej serii prezentowali główne korzystne wskaźniki prognostyczne (obecność odruchów pnia mózgu, obecność wywołanych potencjałów korowych N20, brak uogólnionego wzorca okresowego), aw 60% przypadków (5 z 8 przypadków) neuroobrazowanie z łagodnym niedotlenieniem . Wynik kliniczny był korzystny, uzyskując samodzielność funkcjonalną w 50% przypadków (4 przypadki na 8) po 3 miesiącach.

Podwójna terapia antyglutaminergiczna, przeprowadzona przez połączenie ketaminy i perampanelu, mogłaby w szczególnie skuteczny sposób kontrastować z ekscytotoksycznością związaną z globalnym niedokrwieniem mózgu, sprzyjając ustąpieniu superopornego SE i poprawie ogólnego wyniku pacjenta po zatrzymaniu krążenia . Wstępne wyniki uzyskane u pierwszych 26 pacjentów z SE po niedotlenieniu i superrefrakcji SE leczonych w Centrum Koordynacyjnym projektu wskazują, że podwójna terapia antyglutaminergiczna z ketaminą i perampanelem wydaje się wysoce skuteczna (81% rozdzielczość SE; 41% dobry wynik neurologiczny po 6 miesiącach) i bez znaczących skutków ubocznych. Kwalifikacji tych pacjentów dokonano na podstawie opisanych powyżej multimodalnych wskaźników prognostycznych, zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi rokowania neurologicznego.

Celem badania SUPER-CAT jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa skojarzonej terapii ketaminą i perampanelem (podwójna terapia antyglutaminergiczna) u pacjentów z superopornym SE o etiologii pozatlenowej, w porównaniu z innymi terapiami, z zastosowaniem wielolekowego - centralny, retrospektywny projekt badania kohortowego.

Badanie zostanie przeprowadzone dzięki współpracy Oddziałów Intensywnej Terapii i Resuscytacji oraz Ośrodków Epilepsji 9 włoskich szpitali, z koordynacją epidemiologiczno-statystyczną Instytutu Badań Farmakologicznych Mario Negri w Mediolanie.

Pacjenci ze stanem padaczkowym w stanie superrefrakcji po wewnątrzszpitalnym lub pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia zostaną włączeni do badania.

Wyniki badania pozwolą na porównanie wykonalności, skuteczności i bezpieczeństwa podwójnej terapii antyglutaminianowej ketaminą i perampanelem w superopornym SE pozatlenowym w porównaniu z innymi terapiami przeciwpadaczkowymi i znieczulającymi stosowanymi w normalnej praktyce klinicznej. Jeśli będą istotne klinicznie, wyniki te położą podwaliny pod rozwój kolejnego randomizowanego badania klinicznego.

Badanie ma retrospektywny charakter obserwacyjny, dlatego nie będą przeprowadzane żadne interwencje ani modyfikacje konwencjonalnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych.