Duale Anti-Glutamat-Therapie im superrefraktären Status Epilepticus nach Herzstillstand (SUPER-CAT)

Der Status epilepticus (SE) findet sich bei 20-30 % der Patienten im Koma nach Herzstillstand, ist häufig refraktär gegenüber einer medikamentösen Therapie und wird üblicherweise als schlechter Prognosefaktor angesehen. Die Intensität und Dauer der Behandlung von postanoxischem refraktärem und superrefraktärem SE bleibt ein sehr umstrittenes Thema, das das ethische Dilemma zwischen Sinnlosigkeit und vorzeitigem Abbruch der Behandlung aufwirft.

Obwohl die randomisierte klinische Studie TELSTAR die Sinnlosigkeit einer aggressiven Behandlung bei postanoxischen Patienten mit generalisiertem periodischem Muster gezeigt hat, bleibt die Frage nach dem Nutzen einer aggressiven Therapie bei postanoxischen Patienten mit SE, die gemäß den Salzburg-Kriterien richtig definiert sind, offen.

Die neuesten Leitlinien des European Resuscitation Council empfehlen die Verwendung des Elektroenzephalogramms (EEG) sowohl für die neurologische Prognose als auch für die Diagnose von epileptischen Anfällen nach einem Herzstillstand, definieren die hochmalignen EEG-Muster (die den Status epilepticus nicht beinhalten; während sie generalisiert periodisch sind Muster und unterdrückter Hintergrund sind enthalten) und empfehlen die Behandlung von Anfällen mit einer antiepileptischen Erstlinientherapie (Levetiracetam oder Valproat), während es keine Empfehlungen für eine antiepileptische Zweitlinientherapie gibt. Die gleichen Richtlinien empfehlen einen multimodalen Ansatz, der verschiedene Indikatoren (Hirnstammreflexe, somatosensorisch evozierte Potentiale, EEG-Muster, neuronenspezifische Enolase [NSE]-Spiegel und Neuroimaging) verwendet, um zur Formulierung der neurologischen Prognose zu gelangen. Ein günstiges neurologisches Ergebnis ist bei < 15 % der postanoxischen SE-Fälle nach Behandlung mit moderater Intensität vorhanden.

Eine aktuelle Studie des Epilepsiezentrums des San Gerardo Hospital ASST Monza an einer prospektiven Kohorte von 166 aufeinanderfolgenden Patienten mit Herzstillstand zeigte, dass Patienten mit refraktärem postanoxischem SE und günstigen prognostischen Indikatoren ein gutes funktionelles Ergebnis erzielen können (CPC 1-2) in > 40 % der Fälle, wenn sie aggressiv und über einen längeren Zeitraum mit antiepileptischen und anästhetischen Zweitlinientherapien behandelt werden.

Es besteht jedoch große Unsicherheit darüber, welche Kombination von Antikonvulsiva und Anästhetika für diesen Zustand am besten geeignet ist. Eine Pilotstudie des Epilepsiezentrums des Krankenhauses San Gerardo ASST Monza hat eine Wirksamkeit von 75 % der anti-glutamatergen Therapie mit oraler Gabe von Perampanel (Anti-AMPA-Rezeptor) in Kombination mit verschiedenen Arten von Anästhetika (einschließlich Ketamin, Anti - NMDA-Rezeptor) bei 8 Patienten mit superrefraktärem postanoxischem SE. Alle in dieser Serie eingeschlossenen Patienten zeigten die wichtigsten günstigen prognostischen Indikatoren (Vorhandensein von Hirnstammreflexen, Vorhandensein von kortikal evozierten N20-Potentialen, Fehlen eines generalisierten periodischen Musters) und in 60 % der Fälle (5 von 8 Fällen) eine Neurobildgebung mit leichter anoxischer Schädigung . Das klinische Ergebnis war günstig, wobei in 50 % der Fälle (4 von 8 Fällen) nach 3 Monaten eine funktionelle Unabhängigkeit erreicht wurde.

Eine duale antiglutamaterge Therapie, die durch die Kombination von Ketamin und Perampanel durchgeführt wird, könnte auf besonders wirksame Weise der mit der globalen zerebralen Ischämie verbundenen Exzitotoxizität entgegenwirken, die Auflösung des superrefraktären SE begünstigen und das Gesamtergebnis des Patienten nach Herzstillstand verbessern . Vorläufige Ergebnisse bei den ersten 26 postanoxischen superrefraktären SE-Patienten, die im Koordinierungszentrum des Projekts behandelt wurden, weisen darauf hin, dass eine duale antiglutamaterge Therapie mit Ketamin und Perampanel hochwirksam zu sein scheint (81 % SE-Auflösung; 41 % gutes neurologisches Ergebnis nach 6 Monaten). und ohne nennenswerte nebenwirkungen. Die Auswahl dieser Patienten erfolgte anhand der oben beschriebenen multimodalen Prognoseindikatoren gemäß den aktuellen Leitlinien zur neurologischen Prognose.

Das Ziel der SUPER-CAT-Studie ist die Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit einer Kombinationstherapie mit Ketamin und Perampanel (duale anti-glutamaterge Therapie) bei Patienten mit superrefraktärem SE postanoxischer Ätiologie im Vergleich zu anderen Therapien unter Verwendung eines Multi -Zentrum, retrospektiv, Kohortenstudiendesign.

Die Studie wird dank der Zusammenarbeit der Intensiv- und Wiederbelebungseinheiten und der Epilepsiezentren von 9 italienischen Krankenhäusern mit der epidemiologisch-statistischen Koordination des Mario-Negri-Instituts für pharmakologische Forschung in Mailand durchgeführt.

Patienten mit superrefraktärem Status epilepticus nach innerklinischem oder außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand werden aufgenommen.

Die Ergebnisse der Studie werden es ermöglichen, die Durchführbarkeit, Wirksamkeit und Sicherheit einer dualen Antiglutamattherapie mit Ketamin und Perampanel bei superrefraktärem postanoxischem SE im Vergleich zu anderen antiepileptischen und anästhetischen Therapien zu vergleichen, die in der normalen klinischen Praxis verwendet werden. Wenn sie klinisch relevant sind, werden diese Ergebnisse die Grundlage für die Entwicklung einer nachfolgenden randomisierten klinischen Studie bilden.

Die Studie hat ein retrospektives Beobachtungsdesign, daher werden keine Eingriffe oder Modifikationen herkömmlicher diagnostischer und therapeutischer Verfahren vorgenommen.