Terapia dual antiglutamato en el estado epiléptico superrefractario tras parada cardiaca (SUPER-CAT)

El estado epiléptico (SE) se encuentra en el 20-30% de los pacientes en coma después de un paro cardíaco, es frecuentemente refractario a la terapia médica y generalmente se considera un factor de mal pronóstico. La intensidad y la duración del tratamiento del SE postanóxico refractario y superrefractario sigue siendo un tema muy controvertido, lo que plantea el dilema ético entre la inutilidad y la interrupción prematura de la atención.

Aunque el ensayo clínico aleatorizado TELSTAR demostró la futilidad del tratamiento agresivo en pacientes postanóxicos con patrón periódico generalizado, sigue abierta la cuestión sobre el beneficio del tratamiento agresivo en pacientes postanóxicos con SE bien definido según los criterios de Salzburgo.

Las últimas guías del European Resuscitation Council recomiendan el uso del electroencefalograma (EEG) tanto para el pronóstico neurológico como para el diagnóstico de las crisis epilépticas postparada cardiaca, definen los patrones EEG altamente malignos (que no incluyen el estado epiléptico; mientras que los patrones periódicos generalizados patrón y antecedentes suprimidos están incluidos) y recomiendan el tratamiento de las convulsiones con terapia antiepiléptica de primera línea (levetiracetam o valproato), mientras que no hay recomendaciones con respecto a la terapia antiepiléptica de segunda línea. Las mismas guías recomiendan un enfoque multimodal, utilizando diferentes indicadores (reflejos del tronco encefálico, potenciales evocados somatosensoriales, patrones de EEG, niveles de enolasa neuronal específica [NSE] y neuroimagen) para llegar a la formulación del pronóstico neurológico. Un resultado neurológico favorable está presente en <15% de los casos de EE postanóxicos después de un tratamiento de intensidad moderada.

Un estudio reciente del Centro de Epilepsia del Hospital San Gerardo ASST Monza sobre una cohorte prospectiva de 166 pacientes consecutivos con paro cardiaco demostró que los pacientes con SE post-anóxico refractario e indicadores pronósticos favorables pueden alcanzar un buen resultado funcional (CPC 1-2) en > 40% de los casos, si se trata de manera agresiva y prolongada con terapia antiepiléptica y anestésica de segunda línea.

Sin embargo, existe una profunda incertidumbre sobre la mejor combinación de medicamentos anticonvulsivos y anestésicos para usar en esta afección. Un estudio piloto del Centro de Epilepsia del hospital San Gerardo ASST Monza ha demostrado una eficacia del 75% de la terapia antiglutamatérgica con carga oral de perampanel (receptor anti-AMPA), combinada con diferentes tipos de anestésicos (incluyendo ketamina, anti- receptor NMDA), en 8 pacientes con SE postanóxico superrefractario. Todos los pacientes incluidos en esta serie presentaban los principales indicadores de pronóstico favorable (presencia de reflejos de tronco encefálico, presencia de potenciales evocados corticales N20, ausencia de patrón periódico generalizado) y en el 60% de los casos (5 de 8 casos) una neuroimagen con daño anóxico leve . La evolución clínica fue favorable, consiguiendo la independencia funcional en el 50% de los casos (4 casos de 8) a los 3 meses.

Una terapia dual antiglutamatérgica, realizada mediante la combinación de ketamina y perampanel, podría contrastar de forma especialmente eficaz la excitotoxicidad ligada a la isquemia cerebral global, favoreciendo la resolución del SE superrefractario y mejorando la evolución global del paciente postparo cardiaco . Los resultados preliminares de los primeros 26 pacientes postanóxicos con SE superrefractario tratados en el Centro Coordinador del proyecto indican que una terapia dual antiglutamatérgica con ketamina y perampanel parece muy eficaz (81 % de resolución del SE; 41 % de buen resultado neurológico después de 6 meses) y sin efectos secundarios significativos. La selección de estos pacientes se realizó en base a los indicadores pronósticos multimodales descritos anteriormente, de acuerdo con las guías de pronóstico neurológico vigentes.

El estudio SUPER-CAT tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la terapia combinada con ketamina y perampanel (terapia dual antiglutamatérgica) en pacientes con SE superrefractario de etiología post-anóxica, en comparación con otras terapias, utilizando un multi -Centro, diseño de estudio de cohorte retrospectivo.

El estudio se realizará gracias a la colaboración de las Unidades de Cuidados Intensivos y Reanimación y los Centros de Epilepsia de 9 hospitales italianos, con la coordinación epidemiológica-estadística del Instituto Mario Negri de Investigaciones Farmacológicas de Milán.

Se incluirán pacientes con estado epiléptico superrefractario después de un paro cardiocirculatorio intrahospitalario o extrahospitalario.

Los resultados del estudio permitirán comparar la viabilidad, eficacia y seguridad de la terapia dual antiglutamato con ketamina y perampanel en SE post-anóxico superrefractario frente a otras terapias antiepilépticas y anestésicas utilizadas en la práctica clínica habitual. Si son clínicamente relevantes, estos resultados sentarán las bases para el desarrollo de un ensayo clínico aleatorizado posterior.

El estudio tiene un diseño observacional retrospectivo, por lo que no se realizarán intervenciones ni modificaciones en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos convencionales.