Dobbel anti-glutamatterapi ved super-ildfast status epilepticus etter hjertestans (SUPER-CAT)

Status epilepticus (SE) finnes hos 20-30 % av pasientene i koma etter hjertestans, er ofte refraktær overfor medisinsk behandling og anses vanligvis som en dårlig prognostisk faktor. Intensiteten og varigheten av behandlingen for post-anoksisk refraktær og super-refraktær SE er fortsatt et svært kontroversielt spørsmål, og utgjør det etiske dilemmaet mellom meningsløshet og for tidlig seponering av omsorgen.

Selv om den randomiserte kliniske studien TELSTAR viste nytteløsheten av aggressiv behandling hos post-anoksiske pasienter med generalisert periodisk mønster, forblir spørsmålet åpent om fordelen med aggressiv terapi hos post-anoksiske pasienter med SE riktig definert i henhold til Salzburg-kriteriene.

De siste retningslinjene fra European Resuscitation Council anbefaler bruk av elektroencefalogram (EEG) både for nevrologisk prognose og for diagnostisering av epileptiske anfall etter hjertestans, definerer de svært ondartede EEG-mønstrene (som ikke inkluderer status epilepticus; mens generaliserte periodiske mønster og undertrykt bakgrunn er inkludert) og anbefaler behandling av anfall med førstelinje antiepileptisk behandling (levetiracetam eller valproat), mens det ikke foreligger anbefalinger vedrørende andrelinje antiepileptisk behandling. De samme retningslinjene anbefaler en multimodal tilnærming, ved å bruke forskjellige indikatorer (hjernestammereflekser, somatosensoriske fremkalte potensialer, EEG-mønstre, nevronspesifikke enolasenivåer [NSE] og nevroavbildning) for å komme frem til formuleringen av den nevrologiske prognosen. Et gunstig nevrologisk resultat er tilstede i <15 % av post-anoksiske SE-tilfeller etter behandling med moderat intensitet.

En fersk studie fra Epilepsisenteret ved San Gerardo Hospital ASST Monza på en prospektiv kohort av 166 påfølgende pasienter med hjertestans viste at pasienter med refraktær post-anoksisk SE og gunstige prognostiske indikatorer kan oppnå et godt funksjonelt resultat (CPC 1-2) i > 40 % av tilfellene, hvis behandlet aggressivt og langvarig med annenlinjes antiepileptisk og anestesibehandling.

Det er imidlertid stor usikkerhet om den beste kombinasjonen av medisiner mot anfall og anestetika som kan brukes i denne tilstanden. En pilotstudie av epilepsisenteret ved San Gerardo ASST Monza-sykehuset har vist en effekt på 75 % av anti-glutamatergisk behandling med oral belastning av perampanel (anti-AMPA-reseptor), kombinert med forskjellige typer anestetika (inkludert ketamin, anti- NMDA-reseptor), hos 8 pasienter med super-refraktær post-anoksisk SE. Alle pasienter inkludert i denne serien presenterte de viktigste gunstige prognostiske indikatorene (tilstedeværelse av hjernestammereflekser, tilstedeværelse av N20 kortikale fremkalte potensialer, fravær av generalisert periodisk mønster) og i 60 % av tilfellene (5 av 8 tilfeller) en nevroavbildning med mild anoksisk skade . Det kliniske resultatet var gunstig, med oppnåelse av funksjonell uavhengighet i 50 % av tilfellene (4 av 8 tilfeller) etter 3 måneder.

En dobbel anti-glutamatergisk terapi, utført ved å kombinere ketamin og perampanel, kan på en spesielt effektiv måte kontrastere eksitotoksisiteten knyttet til den globale cerebrale iskemien, fremme oppløsningen av den super-ildfaste SE og forbedre det globale resultatet til pasienten etter hjertestans. . Foreløpige resultater i de første 26 post-anoksiske superrefraktære SE-pasientene behandlet i prosjektet Coordinating Center indikerer at en dobbel anti-glutamatergisk behandling med ketamin og perampanel virker svært effektiv (81 % SE-oppløsning; 41 % godt nevrologisk resultat etter 6 måneder) og uten betydelige bivirkninger. Utvelgelsen av disse pasientene ble gjort på grunnlag av de multimodale prognostiske indikatorene beskrevet ovenfor, i samsvar med gjeldende retningslinjer for nevrologisk prognose.

Målet med SUPER-CAT-studien er å evaluere effektiviteten og sikkerheten til kombinert terapi med ketamin og perampanel (dobbel anti-glutamatergisk terapi) hos pasienter med superrefraktær SE av post-anoksisk etiologi, sammenlignet med andre terapier, ved bruk av en multi -senter, retrospektiv, kohortstudiedesign.

Studien vil bli utført takket være samarbeidet mellom intensiv- og gjenopplivningsenhetene og epilepsisentrene til 9 italienske sykehus, med den epidemiologisk-statistiske koordineringen av Mario Negri Institute for Pharmacological Research i Milano.

Pasienter med superrefraktær status epilepticus etter hjertestans i sykehus eller utenfor sykehus vil bli registrert.

Resultatene av studien vil gjøre det mulig å sammenligne gjennomførbarheten, effektiviteten og sikkerheten til dobbel anti-glutamatbehandling med ketamin og perampanel i super-refraktær post-anoksisk SE sammenlignet med andre anti-epileptiske og anestetiske terapier som brukes i normal klinisk praksis. Hvis det er klinisk relevant, vil disse resultatene legge grunnlaget for utviklingen av en påfølgende randomisert klinisk studie.

Studien har et retrospektivt observasjonsdesign, derfor vil det ikke bli utført intervensjoner eller modifikasjoner i konvensjonelle diagnostiske og terapeutiske prosedyrer.