Dobbelt anti-glutamatterapi ved super-refraktær status epilepticus efter hjertestop (SUPER-CAT)

Status epilepticus (SE) findes hos 20-30 % af patienterne i koma efter hjertestop, er ofte refraktær over for medicinsk behandling og betragtes normalt som en dårlig prognostisk faktor. Intensiteten og varigheden af ​​behandlingen for post-anoksisk refraktær og super-refraktær SE er fortsat et meget kontroversielt spørgsmål, der udgør det etiske dilemma mellem nytteløshed og for tidlig afbrydelse af behandlingen.

Selvom TELSTAR randomiserede kliniske forsøg viste nytteløsheden af ​​aggressiv behandling hos post-anoxiske patienter med generaliseret periodisk mønster, er spørgsmålet fortsat åbent om fordelen ved aggressiv terapi hos post-anoxiske patienter med SE korrekt defineret i henhold til Salzburg-kriterierne.

De seneste retningslinjer fra European Resuscitation Council anbefaler brugen af ​​elektroencefalogram (EEG) både til neurologisk prognose og til diagnosticering af epileptiske anfald efter hjertestop, definerer de meget ondartede EEG-mønstre (som ikke inkluderer status epilepticus; mens de generaliseres periodisk) mønster og undertrykt baggrund er inkluderet) og anbefaler behandling af anfald med førstelinje antiepileptisk behandling (levetiracetam eller valproat), mens der ikke er anbefalinger vedrørende andenlinje antiepileptisk behandling. De samme retningslinjer anbefaler en multimodal tilgang, der anvender forskellige indikatorer (hjernestammereflekser, somatosensoriske fremkaldte potentialer, EEG-mønstre, neuronspecifikke enolase [NSE] niveauer og neuroimaging) for at nå frem til formuleringen af ​​den neurologiske prognose. Et gunstigt neurologisk resultat er til stede i <15% af post-anoxiske SE-tilfælde efter moderat intensitetsbehandling.

En nylig undersøgelse foretaget af epilepsicentret på San Gerardo Hospital ASST Monza på en prospektiv kohorte på 166 på hinanden følgende patienter med hjertestop viste, at patienter med refraktær post-anoxisk SE og gunstige prognostiske indikatorer kan opnå et godt funktionelt resultat (CPC 1-2) i > 40 % af tilfældene, hvis de behandles aggressivt og langvarigt med andenlinjes anti-epileptisk og anæstesibehandling.

Der er dog dyb usikkerhed om den bedste kombination af anti-anfaldsmedicin og bedøvelsesmidler til at bruge i denne tilstand. En pilotundersøgelse af epilepsicentret på San Gerardo ASST Monza-hospitalet har vist en effekt på 75 % af anti-glutamatergisk behandling med oral belastning af perampanel (anti-AMPA-receptor), kombineret med forskellige typer bedøvelsesmidler (herunder ketamin, anti- NMDA-receptor), hos 8 patienter med super-refraktær post-anoxisk SE. Alle patienter inkluderet i denne serie præsenterede de vigtigste gunstige prognostiske indikatorer (tilstedeværelse af hjernestammereflekser, tilstedeværelse af N20 kortikale fremkaldte potentialer, fravær af generaliseret periodisk mønster) og i 60 % af tilfældene (5 ud af 8 tilfælde) en neuroimaging med mild anoxisk skade . Det kliniske resultat var gunstigt, med opnåelse af funktionel uafhængighed i 50 % af tilfældene (4 tilfælde ud af 8) efter 3 måneder.

En dobbelt anti-glutamatergisk terapi, udført ved at kombinere ketamin og perampanel, kunne på en særlig effektiv måde kontrastere excitotoksiciteten forbundet med den globale cerebrale iskæmi, hvilket fremmer opløsningen af ​​det super-refraktære SE og forbedrer det globale resultat af post-hjertestoppatienten . Foreløbige resultater hos de første 26 post-anoksiske super-refraktære SE-patienter behandlet i projektet Coordinating Center indikerer, at en dobbelt anti-glutamatergisk behandling med ketamin og perampanel virker yderst effektiv (81 % SE-opløsning; 41 % godt neurologisk resultat efter 6 måneder) og uden væsentlige bivirkninger. Udvælgelsen af ​​disse patienter blev foretaget på baggrund af de multimodale prognostiske indikatorer beskrevet ovenfor, i overensstemmelse med de gældende retningslinjer for neurologisk prognose.

Formålet med SUPER-CAT-studiet er at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​kombineret behandling med ketamin og perampanel (dobbelt anti-glutamatergisk terapi) hos patienter med super-refraktær SE af post-anoksisk ætiologi sammenlignet med andre behandlinger ved hjælp af en multi -center, retrospektiv, kohortestudiedesign.

Undersøgelsen vil blive udført takket være samarbejdet mellem intensive pleje- og genoplivningsenheder og epilepsicentrene på 9 italienske hospitaler med den epidemiologisk-statistiske koordinering af Mario Negri Instituttet for Farmakologisk Forskning i Milano.

Patienter med super-refraktær status epilepticus efter hjerte- og kredsløbsstop på hospitalet eller uden for hospitalet vil blive indskrevet.

Resultaterne af undersøgelsen vil gøre det muligt at sammenligne gennemførligheden, effektiviteten og sikkerheden af ​​dobbelt anti-glutamatbehandling med ketamin og perampanel i super-refraktær post-anoxisk SE sammenlignet med andre anti-epileptiske og anæstetiske behandlinger, der anvendes i normal klinisk praksis. Hvis det er klinisk relevant, vil disse resultater lægge grundlaget for udviklingen af ​​et efterfølgende randomiseret klinisk forsøg.

Undersøgelsen har et retrospektivt observationsdesign, derfor vil der ikke blive udført interventioner eller modifikationer i konventionelle diagnostiske og terapeutiske procedurer.