Badania przesiewowe pod kątem subklinicznego odrzucenia za pośrednictwem przeciwciał i skuteczności belataceptu w kontekście przeciwciał swoistych dla dawcy de Novo po przeszczepieniu nerki (BELA-M-R) (BELA-M-R)

Odrzucenie za pośrednictwem przeciwciał (ABMR) jest główną przyczyną utraty przeszczepu po przeszczepieniu nerki (KT) i jest związane głównie z obecnością wstępnie wytworzonych przeciwciał anty-HLA dla dawcy (fenotyp 1) lub DSA de novo (dnDSA) (fenotyp 2). Istniejące wcześniej ABMR związane z DSA charakteryzują się lepszą przeżywalnością przeszczepu w porównaniu z ABMR związanym z dnDSA, co można częściowo wyjaśnić faktem, że u pacjentów z ABMR związanym z DSA de novo biopsję wykonuje się później, gdy występuje już dysfunkcja przeszczepu i/lub białkomocz. ABMR to postępujący proces o wczesnym stadium zwanym subklinicznym ABMR (sABMR), w którym w przeszczepie nerki obecne są zmiany histologiczne bez klinicznej dysfunkcji przeszczepu. Te wczesne zmiany są obecnie dobrze rozpoznawane jako czynniki ryzyka glomerulopatii przeszczepu i słabego przeżycia przeszczepu w ABMR o fenotypie 1 (ref. 5). Mniej zbadano i zgłoszono wpływ sABMR związanego z dnDSA w dowolnym momencie po przeszczepieniu. Niedawno opublikowaliśmy retrospektywne, wieloośrodkowe badanie w ramach Grupy Spiesser, które objęło 123 pacjentów bez dysfunkcji przeszczepu, u których wykonano biopsję przeszczepu ze względu na obecność dnDSA (One Lambda, MFI > 1000). Wykonanie biopsji przeszczepu nerki po wykryciu dnDSA bez dysfunkcji nerek pozwala w 35% przypadków rozpoznać aktywny sABMR. Niemniej jednak nie zaobserwowaliśmy żadnego wpływu standardowego leczenia w aktywnym sABMR. Całkiem niedawno opublikowano konsensus ekspertów dotyczący zalecanego leczenia ABMR po KT. Doszli do wniosku, że brak jest wyraźnych dowodów, ale mimo to zdefiniowano standard leczenia ABMR. Dlatego proponujemy ocenę nowej strategii aktywnego sABMR, testując konwersję z inhibitora kalcyneuryny (CNI) na belatacept w połączeniu z niedawno zalecanym standardem opieki (SOC) w porównaniu z kontynuacją CNI. Belatacept może pomóc w opanowaniu przypadków nieprzestrzegania zaleceń, zmniejszyć toksyczność CNI na śródbłonek już dotknięty zapaleniem mikronaczyniowym i zmniejszyć miano DSA.

Monitorowanie dnDSA po KT i wskazanie biopsji przeszczepu w przypadku pojawienia się, nawet przy braku dysfunkcji przeszczepu, nie jest częścią rutynowej praktyki klinicznej we wszystkich ośrodkach KT. Strategia ta może stanowić cenną opcję umożliwiającą rozpoczęcie leczenia ABMR przed wystąpieniem dysfunkcji przeszczepu, a tym samym poprawę rokowania związanego z ABMR o fenotypie 2. Parajuli i wsp.4 zasugerowali, że wczesna diagnostyka i leczenie sABMR za pomocą SOC z wykorzystaniem monitorowania DSA może poprawić wyniki po KT, jest to jednak badanie retrospektywne i nierandomizowane. Badanie to będzie pierwszym prospektywnym, randomizowanym badaniem w kontekście DSA de novo. Ocenimy nową kombinację leczenia ABMR w kontekście dnDSA ze zmianami subklinicznymi, a jednocześnie może pomóc w określeniu rzeczywistej częstości występowania sABMR u biorców KT z subklinicznym dnDSA. Nigdy nie oceniano w sposób prospektywny zastosowania belataceptu w kontekście sABMR w celu poprawy nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych i zmniejszenia toksyczności śródbłonkowej.