Screening op subklinische antilichaamgemedieerde afstoting en werkzaamheid van Belatacept in de context van de Novo donorspecifiek antilichaam na niertransplantatie (BELA-M-R) (BELA-M-R)

Antilichaamgemedieerde afstoting (ABMR) is een belangrijke oorzaak van transplantaatverlies na niertransplantatie (KT) en wordt voornamelijk geassocieerd met voorgevormde anti-HLA-donorspecifieke antilichamen (DSA's) (fenotype 1) of de novo DSA's (dnDSA's) (fenotype 2). Reeds bestaande DSA-geassocieerde ABMR hebben een superieure transplantaatoverleving vergeleken met dnDSA-geassocieerde ABMR, wat gedeeltelijk kan worden verklaard door het feit dat patiënten met de novo DSA-geassocieerde ABMR later een biopsie ondergaan, wanneer transplantaatdisfunctie en/of proteïnurie al aanwezig zijn. ABMR is een progressief proces met een vroeg stadium dat subklinische ABMR (sABMR) wordt genoemd, waarbij histologische laesies aanwezig zijn in het niertransplantaat zonder klinische transplantaatdisfunctie. Deze vroege laesies worden nu algemeen erkend als risicofactoren voor transplantaatglomerulopathie en slechte transplantaatoverleving bij fenotype 1 ABMR (ref 5). De impact van sABMR geassocieerd met dnDSA op elk moment na de transplantatie is minder onderzocht en gerapporteerd. Onlangs publiceerden we een retrospectief multicenter onderzoek binnen de Spiesser Group waaraan 123 patiënten deelnamen zonder transplantaatdisfunctie die een transplantaatbiopsie ondergingen vanwege de aanwezigheid van dnDSA (One Lambda, MFI> 1000). Het uitvoeren van een niertransplantaatbiopsie na dnDSA-identificatie zonder nierdisfunctie leidt in 35% van de gevallen tot de diagnose van actieve sABMR. Niettemin hebben we geen enkel effect van de standaardbehandeling waargenomen bij actieve sABMR. Zeer onlangs werd een consensus onder deskundigen gepubliceerd over de aanbevolen behandeling voor ABMR na KT. Ze concludeerden dat er een duidelijk gebrek aan bewijs was, maar er werd niettemin een zorgstandaard voor ABMR gedefinieerd. Daarom stellen wij voor om een ​​nieuwe strategie voor actieve sABMR te evalueren, waarbij een conversie van calcineurineremmer (CNI) naar belatacept wordt getest, geassocieerd met de recentelijk aanbevolen zorgstandaard (SOC), vergeleken met voortgezette CNI. Belatacept kan helpen bij het beheersen van therapieontrouw, het verminderen van de toxiciteit van CNI op een endotheel dat al is aangetast door microvasculaire ontstekingen, en het verlagen van DSA-titers.

De monitoring van dnDSA na KT en een indicatie van een transplantaatbiopsie in geval van optreden, zelfs als er geen sprake is van transplantaatdisfunctie, maakt geen deel uit van de routinematige klinische praktijk in alle KT-centra. Deze strategie zou een waardevolle optie kunnen zijn om de behandeling van ABMR te starten voordat transplantaatdisfunctie optreedt, en daardoor de prognose geassocieerd met fenotype 2 ABMR te verbeteren. Parajuli et al.4 suggereerden dat een vroege diagnose en behandeling van sABMR met SOC, met behulp van DSA-monitoring, de resultaten na KT kan verbeteren, maar dit is een retrospectief en niet-gerandomiseerd onderzoek. Deze studie zal de eerste prospectieve gerandomiseerde studie zijn in de context van de novo DSA. We zullen een nieuwe combinatie van behandeling voor ABMR evalueren in de context van dnDSA met subklinische laesies en tegelijkertijd kunnen helpen om de werkelijke incidentie van sABMR bij KT-ontvangers met subklinische dnDSA te bepalen. Het gebruik van belatacept in de context van sABMR om de therapieontrouw te verbeteren en de endotheliale toxiciteit te verminderen was nooit op een prospectieve manier geëvalueerd.