Szűrés a szubklinikai antitestek által közvetített kilökődésre és a belatacept hatékonyságára a vesetranszplantáció utáni de Novo donorspecifikus antitesttel (BELA-M-R) összefüggésben (BELA-M-R)

Az antitest által közvetített kilökődés (ABMR) a vesetranszplantáció (KT) utáni graft elvesztésének fő oka, és főként előre kialakult anti-HLA donorspecifikus antitestekkel (DSA-k) (1. fenotípus) vagy de novo DSA-kkal (dnDSA-kkal) (2. fenotípus) kapcsolódik. A már meglévő DSA-asszociált ABMR-nek jobb a graft túlélése a dnDSA-asszociált ABMR-hez képest, ami részben azzal magyarázható, hogy a de novo DSA-asszociált ABMR-ben szenvedő betegeknél később biopsziát végeznek, amikor már jelen van a graft diszfunkciója és/vagy proteinuria. Az ABMR egy progresszív folyamat, amelynek korai stádiuma az úgynevezett szubklinikai ABMR (sABMR), amelyben szövettani elváltozások vannak jelen a vesegraftban, klinikai graft diszfunkció nélkül. Ezek a korai elváltozások ma már jól ismertek a transzplantációs glomerulopathia és a rossz graft túlélés kockázati tényezőiként az 1-es fenotípusú ABMR-ben (5. hivatkozás). A dnDSA-val kapcsolatos sABMR hatását a transzplantáció után bármikor kevésbé tanulmányozták és jelentették. A közelmúltban publikáltunk egy retrospektív multicentrikus tanulmányt a Spiesser-csoporton belül, amelyben 123 olyan beteg vett részt, akiknél nem volt graft-diszfunkció, és akiknél a dnDSA jelenléte miatt (One Lambda, MFI > 1000) graftbiopsziát végeztek. A dnDSA azonosítása után veseműködési zavar nélkül végzett vesetranszplantációs biopszia az esetek 35%-ában aktív sABMR diagnózisához vezet. Ennek ellenére nem figyeltük meg a standard ellátási kezelés hatását aktív sABMR-ben. Nemrég jelent meg egy szakértői konszenzus a KT utáni ABMR javasolt kezeléséről. Arra a következtetésre jutottak, hogy egyértelműen hiányoznak a bizonyítékok, de az ABMR ellátásának standardja mégis meghatározásra került. Ezért azt javasoljuk, hogy értékeljünk egy új stratégiát az aktív sABMR-re, tesztelve a kalcineurin-inhibitorról (CNI) belataceptre való konverziót, amely a közelmúltban javasolt gondozási standardhoz (SOC) kapcsolódik a folyamatos CNI-hez képest. A belatacept segíthet a nem adherencia kezelésében, csökkentheti a CNI toxicitását a mikrovaszkuláris gyulladás által már érintett endotéliumon, és csökkentheti a DSA titereket.

A dnDSA monitorozása KT után és indikatív graft biopszia megjelenése esetén, még graft diszfunkció hiányában sem része a rutin klinikai gyakorlatnak minden KT központban. Ez a stratégia értékes lehetőség lehet az ABMR kezelésének megkezdéséhez, mielőtt a graft diszfunkció fellépne, és ezáltal javítható a 2-es fenotípusú ABMR-hez kapcsolódó prognózis. Parajuli és munkatársai 4 azt javasolták, hogy az sABMR korai diagnosztizálása és kezelése SOC-val, DSA monitorozással javíthatja a KT utáni eredményeket, de ez egy retrospektív és nem randomizált vizsgálat. Ez a tanulmány lesz az első prospektív randomizált vizsgálat a de novo DSA összefüggésében. Az ABMR kezelésének új kombinációját értékeljük a szubklinikai elváltozásokkal járó dnDSA összefüggésében, és ezzel egyidejűleg segíthetünk meghatározni az sABMR valós előfordulási gyakoriságát szubklinikai dnDSA-ban szenvedő KT-ben szenvedő betegeknél. Soha nem értékelték prospektív módon a belatacept alkalmazását az sABMR összefüggésében az adherencia javítására és az endothel toxicitás csökkentésére.