Screening per il rigetto subclinico mediato da anticorpi ed efficacia di Belatacept nel contesto di anticorpi specifici del donatore de Novo dopo trapianto di rene (BELA-M-R) (BELA-M-R)

Il rigetto mediato da anticorpi (ABMR) è una delle principali cause di perdita del trapianto dopo trapianto di rene (KT) ed è principalmente associato ad anticorpi preformati anti-HLA specifici del donatore (DSA) (fenotipo 1) o DSA de novo (dnDSA) (fenotipo 2). L'ABMR preesistente associato a DSA ha una sopravvivenza del trapianto superiore rispetto all'ABMR associato a dnDSA, il che potrebbe essere in parte spiegato dal fatto che i pazienti con ABMR associato a DSA de novo vengono sottoposti a biopsia più tardi, quando sono già presenti disfunzione del trapianto e/o proteinuria. L'ABMR è un processo progressivo con uno stadio iniziale chiamato ABMR subclinico (sABMR), in cui sono presenti lesioni istologiche nel trapianto di rene senza disfunzione clinica del trapianto. Queste lesioni precoci sono ora ben riconosciute come fattori di rischio per la glomerulopatia da trapianto e la scarsa sopravvivenza del trapianto nell'ABMR del fenotipo 1 (rif. 5). L'impatto del sABMR associato al dnDSA in qualsiasi momento post-trapianto è stato meno studiato e riportato. Recentemente, abbiamo pubblicato uno studio multicentrico retrospettivo all'interno del Gruppo Spiesser che includeva 123 pazienti senza disfunzione del trapianto sottoposti a biopsia del trapianto a causa della presenza di dnDSA (One Lambda, MFI > 1000). L'esecuzione di una biopsia del trapianto di rene dopo l'identificazione del dnDSA senza disfunzione renale porta alla diagnosi di sABMR attivo nel 35% dei casi. Tuttavia, non abbiamo osservato alcun effetto del trattamento standard nel sABMR attivo. Molto recentemente è stato pubblicato un consenso di esperti per il trattamento raccomandato per l'ABMR dopo KT. Hanno concluso che esisteva una chiara mancanza di prove, ma è stato comunque definito uno standard di cura per l’ABMR. Pertanto, proponiamo di valutare una nuova strategia per il sABMR attivo, testando una conversione dall'inibitore della calcineurina (CNI) a belatacept associato allo standard di cura (SOC) recentemente raccomandato rispetto al proseguimento del CNI. Belatacept potrebbe aiutare a gestire la non aderenza, a diminuire la tossicità del CNI su un endotelio già affetto da infiammazione microvascolare e a ridurre i titoli DSA.

Il monitoraggio dei dnDSA dopo KT e l'indicazione alla biopsia del trapianto in caso di comparsa, anche in assenza di disfunzione del trapianto, non fanno parte della pratica clinica di routine in tutti i centri KT. Questa strategia potrebbe essere un'opzione preziosa per iniziare il trattamento dell'ABMR prima che si verifichi la disfunzione del trapianto e quindi per migliorare la prognosi associata all'ABMR del fenotipo 2. Parajuli et al.4 hanno suggerito che la diagnosi precoce e il trattamento del sABMR con SOC, utilizzando il monitoraggio DSA, possono migliorare i risultati dopo KT, ma questo è uno studio retrospettivo e non randomizzato. Questo studio sarà il primo studio prospettico randomizzato nel contesto del DSA de novo. Valuteremo una nuova combinazione di trattamento per l'ABMR nel contesto del dnDSA con lesioni subcliniche e allo stesso tempo potremmo aiutare a determinare la reale incidenza del sABMR nei pazienti sottoposti a KT con dnDSA subclinico. L'uso di belatacept nel contesto di sABMR per migliorare la non aderenza e diminuire la tossicità endoteliale non era mai stato valutato in modo prospettico.