Triagem para rejeição mediada por anticorpos subclínicos e eficácia do belatacept no contexto do anticorpo específico do doador de Novo após transplante renal (BELA-M-R) (BELA-M-R)

A rejeição mediada por anticorpos (ABMR) é uma das principais causas de perda de enxerto após transplante renal (KT) e está associada principalmente a anticorpos específicos do doador anti-HLA pré-formados (DSAs) (fenótipo 1) ou DSAs de novo (dnDSAs) (fenótipo 2). ABMR pré-existente associada a DSA tem sobrevida superior do enxerto em comparação com ABMR associada a dnDSA, o que pode ser parcialmente explicado pelo fato de que pacientes com ABMR de novo associada a DSA fazem biópsia mais tarde, quando a disfunção do enxerto e/ou proteinúria já estão presentes. ABMR é um processo progressivo com estágio inicial denominado ABMR subclínico (sABMR), no qual lesões histológicas estão presentes no enxerto renal sem disfunção clínica do enxerto. Estas lesões precoces são agora bem reconhecidas como fatores de risco para glomerulopatia de transplante e baixa sobrevivência do enxerto no ABMR de fenótipo 1 (ref 5). O impacto do sABMR associado ao dnDSA em qualquer momento pós-transplante tem sido menos estudado e relatado. Recentemente, publicamos um estudo multicêntrico retrospectivo dentro do Grupo Spiesser que incluiu 123 pacientes sem disfunção do enxerto que foram submetidos à biópsia do enxerto devido à presença de dnDSA (One Lambda, MFI > 1000). A realização de biópsia de enxerto renal após identificação de dnDSA sem disfunção renal leva ao diagnóstico de sABMR ativo em 35% dos casos. No entanto, não observamos nenhum efeito do tratamento padrão no sABMR ativo. Muito recentemente, foi publicado um consenso de especialistas para o tratamento recomendado para ABMR após KT. Eles concluíram a clara falta de evidências, mas mesmo assim foi definido um padrão de tratamento para ABMR. Portanto, propomos avaliar uma nova estratégia para sABMR ativo, testando uma conversão do inibidor de calcineurina (CNI) para belatacept associado ao padrão de tratamento recentemente recomendado (SOC) em comparação com a continuação do CNI. Belatacept pode ajudar a controlar a não adesão, diminuir a toxicidade do CNI em um endotélio já afetado pela inflamação microvascular e reduzir os títulos de DSA.

O monitoramento do dnDSA após KT e a indicação de biópsia do enxerto em caso de aparecimento, mesmo na ausência de disfunção do enxerto, não fazem parte da prática clínica de rotina em todos os centros de KT. Esta estratégia pode ser uma opção valiosa para iniciar o tratamento da ABMR antes que ocorra disfunção do enxerto e, portanto, melhorar o prognóstico associado à ABMR do fenótipo 2. Parajuli et al.4 sugeriram que o diagnóstico precoce e o tratamento de sABMR com SOC, usando monitoramento DSA, podem melhorar os resultados após KT, mas este é um estudo retrospectivo e não randomizado. Este estudo será o primeiro estudo prospectivo randomizado no contexto da DSA de novo. Avaliaremos uma nova combinação de tratamento para ABMR no contexto de dnDSA com lesões subclínicas e, ao mesmo tempo, poderemos ajudar a determinar a incidência real de sABMR em receptores de KT com dnDSA subclínico. O uso do belatacept no contexto da sABMR para melhorar a não adesão e diminuir a toxicidade endotelial nunca foi avaliado de forma prospectiva.