Screening auf subklinische Antikörper-vermittelte Abstoßung und Wirksamkeit von Belatacept im Zusammenhang mit de-novo-spenderspezifischen Antikörpern nach Nierentransplantation (BELA-M-R) (BELA-M-R)

Die Antikörper-vermittelte Abstoßung (ABMR) ist eine Hauptursache für Transplantatverlust nach Nierentransplantation (KT) und wird hauptsächlich mit vorgebildeten Anti-HLA-Donor-spezifischen Antikörpern (DSAs) (Phänotyp 1) oder De-novo-DSAs (dnDSAs) (Phänotyp 2) in Verbindung gebracht. Vorbestehende DSA-assoziierte ABMR haben im Vergleich zu dnDSA-assoziiertem ABMR eine bessere Transplantatüberlebensrate, was teilweise durch die Tatsache erklärt werden könnte, dass bei Patienten mit de novo DSA-assoziiertem ABMR später eine Biopsie durchgeführt wird, wenn bereits eine Transplantatdysfunktion und/oder Proteinurie vorliegt. ABMR ist ein fortschreitender Prozess mit einem frühen Stadium, das als subklinische ABMR (sABMR) bezeichnet wird und bei dem histologische Läsionen im Nierentransplantat ohne klinische Transplantatdysfunktion vorhanden sind. Diese frühen Läsionen gelten mittlerweile als Risikofaktoren für eine Transplantatglomerulopathie und ein schlechtes Transplantatüberleben bei ABMR des Phänotyps 1 (Lit. 5). Die Auswirkungen von sABMR im Zusammenhang mit dnDSA zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Transplantation wurden weniger untersucht und berichtet. Kürzlich haben wir innerhalb der Spiesser-Gruppe eine retrospektive multizentrische Studie veröffentlicht, die 123 Patienten ohne Transplantatdysfunktion umfasste, die sich aufgrund des Vorhandenseins von dnDSA (One Lambda, MFI > 1000) einer Transplantatbiopsie unterzogen. Die Durchführung einer Nierentransplantatbiopsie nach dnDSA-Identifizierung ohne Nierenfunktionsstörung führt in 35 % der Fälle zur Diagnose einer aktiven sABMR. Dennoch konnten wir bei der aktiven sABMR keine Auswirkung der Standardbehandlung beobachten. Erst kürzlich wurde ein Expertenkonsens zur empfohlenen Behandlung von ABMR nach KT veröffentlicht. Sie kamen zu dem Schluss, dass es eindeutig an Beweisen mangelt, dennoch wurde ein Behandlungsstandard für ABMR definiert. Daher schlagen wir vor, eine neue Strategie für aktives sABMR zu evaluieren und eine Umstellung von Calcineurin-Inhibitor (CNI) auf Belatacept im Zusammenhang mit dem kürzlich empfohlenen Standard of Care (SOC) im Vergleich zur Fortsetzung von CNI zu testen. Belatacept könnte helfen, Nichteinhaltung zu bewältigen, die Toxizität von CNI auf ein bereits von einer mikrovaskulären Entzündung betroffenes Endothel zu verringern und die DSA-Titer zu senken.

Die Überwachung von dnDSA nach KT und die Indikation einer Transplantatbiopsie bei Auftreten, auch wenn keine Transplantatdysfunktion vorliegt, gehört nicht in allen KT-Zentren zur routinemäßigen klinischen Praxis. Diese Strategie könnte eine wertvolle Option sein, um mit der Behandlung von ABMR zu beginnen, bevor eine Transplantatdysfunktion auftritt, und somit die Prognose im Zusammenhang mit ABMR vom Phänotyp 2 zu verbessern. Parajuli et al.4 schlugen vor, dass eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von sABMR mit SOC unter Verwendung der DSA-Überwachung die Ergebnisse nach KT verbessern könnte, es handelt sich hierbei jedoch um eine retrospektive und nicht randomisierte Studie. Diese Studie wird die erste prospektive randomisierte Studie im Rahmen der De-novo-DSA sein. Wir werden eine neue Behandlungskombination für ABMR im Zusammenhang mit dnDSA mit subklinischen Läsionen evaluieren und gleichzeitig dazu beitragen, die tatsächliche Inzidenz von sABMR bei KT-Empfängern mit subklinischem dnDSA zu bestimmen. Der Einsatz von Belatacept im Zusammenhang mit sABMR zur Verbesserung der Nichteinhaltung und zur Verringerung der Endotheltoxizität wurde nie prospektiv evaluiert.