Detección del rechazo subclínico mediado por anticuerpos y eficacia de belatacept en el contexto de anticuerpos específicos de donante de novo después del trasplante de riñón (BELA-M-R) (BELA-M-R)

El rechazo mediado por anticuerpos (ABMR) es una de las principales causas de pérdida del injerto después del trasplante de riñón (TR) y se asocia principalmente con anticuerpos específicos del donante (DSA) anti-HLA preformados (fenotipo 1) o DSA de novo (dnDSA) (fenotipo 2). Los ABMR preexistentes asociados a DSA tienen una supervivencia del injerto superior en comparación con los ABMR asociados a dnDSA, lo que podría explicarse en parte por el hecho de que los pacientes con ABMR de novo asociado a DSA se someten a una biopsia más tarde, cuando la disfunción del injerto y/o la proteinuria ya están presentes. La ABMR es un proceso progresivo con una etapa temprana denominada ABMR subclínica (sABMR), en la que se presentan lesiones histológicas en el injerto renal sin disfunción clínica del injerto. Estas lesiones tempranas ahora se reconocen bien como factores de riesgo de glomerulopatía por trasplante y mala supervivencia del injerto en el fenotipo 1 de ABMR (ref. 5). El impacto de sABMR asociado con dnDSA en cualquier momento posterior al trasplante ha sido menos estudiado e informado. Recientemente, publicamos un estudio multicéntrico retrospectivo dentro del Grupo Spiesser que incluyó a 123 pacientes sin disfunción del injerto a los que se les realizó una biopsia del injerto debido a la presencia de dnDSA (One Lambda, MFI > 1000). La realización de una biopsia del injerto de riñón después de la identificación de dnDSA sin disfunción renal conduce al diagnóstico de sABMR activo en el 35 % de los casos. Sin embargo, no observamos ningún efecto del tratamiento estándar en sABMR activo. Muy recientemente se publicó un consenso de expertos sobre el tratamiento recomendado para la ABMR después del TR. Concluyeron que había una clara falta de evidencia, pero aún así se definió un estándar de atención para ABMR. Por lo tanto, proponemos evaluar una nueva estrategia para sABMR activo, probando una conversión de inhibidor de la calcineurina (CNI) a belatacept asociado con el estándar de atención (SOC) recomendado recientemente en comparación con la continuación del CNI. Belatacept podría ayudar a controlar la falta de adherencia, disminuir la toxicidad de la ICN en un endotelio ya afectado por inflamación microvascular y reducir los títulos de DSA.

La monitorización de dnDSA después del TR y una indicación de biopsia del injerto en caso de aparición, incluso en ausencia de disfunción del injerto, no forma parte de una práctica clínica habitual en todos los centros de TR. Esta estrategia podría ser una opción valiosa para iniciar el tratamiento de la ABMR antes de que se produzca la disfunción del injerto y, por tanto, mejorar el pronóstico asociado a la ABMR de fenotipo 2. Parajuli et al.4 sugirieron que el diagnóstico temprano y el tratamiento de sABMR con SOC, mediante monitorización DSA pueden mejorar los resultados después del TR, pero este es un estudio retrospectivo y no aleatorizado. Este estudio será el primer estudio prospectivo aleatorizado en el contexto de DSA de novo. Evaluaremos una nueva combinación de tratamiento para ABMR en el contexto de dnDSA con lesiones subclínicas y al mismo tiempo puede ayudar a determinar la incidencia real de sABMR en receptores de KT con dnDSA subclínica. El uso de belatacept en el contexto de sABMR para mejorar la no adherencia y disminuir la toxicidad endotelial nunca había sido evaluado de forma prospectiva.