Rola ultrasonografii w diagnostyce zespołu podwójnego zmiażdżenia

W badaniu ocenie poddano pacjentów z uszkodzeniami nerwów obwodowych, których wydobyto spod gruzów podczas trzęsienia ziemi. Pacjenci byli badani klinicznie i monitorowani pod kątem możliwego uszkodzenia nerwów obwodowych i splotów.

Po uzyskaniu pisemnej i ustnej zgody pacjentów, danych identyfikacyjnych, wzrostu i masy ciała, zawodu, miasta, w którym dotknęło ich trzęsienie ziemi, czasu pobytu pod gruzami, zabiegów chirurgicznych zastosowanych do momentu oceny, i ich interwencje medyczne. Rejestrowano leczenie, jakie otrzymali (np. stosowanie sterydów), choroby współistniejące i stosowane leki. Pacjenci, którzy nie mieli jeszcze wykonanego badania ENMG, byli oceniani elektrofizjologicznie. ENMG zostało następnie wykonane przez fizjoterapeutę specjalizującego się w ultrasonografii nerwów obwodowych.

Oprócz badań ENMG i USG, każdego pacjenta oceniano za pomocą kwestionariusza Quick-DASH (niepełnosprawności ręki, barku i dłoni) oraz skali czynnościowej kończyn dolnych (LEFS).

Ankieta Quick-DASH składa się z jedenastu pytań, każde ułożone w pięciopunktowej skali Likerta. W pytaniach tych kwestionowane są sytuacje związane z funkcją ręki, barku i kończyny górnej. Pacjent proszony jest o zaznaczenie 1 punktu jako „brak trudności”, 2 punkty jako „łagodna trudność”, 3 punkty jako „umiarkowana trudność”, 4 punkty jako „ekstremalna trudność” i 5 punktów jako „nie jest w stanie tego zrobić w Wszystko". Wynik Quick-DASH uzyskuje się poprzez odjęcie jednego od stosunku całkowitego wyniku zaznaczonych pozycji do liczby zaznaczonych pozycji i pomnożenie otrzymanej liczby przez dwadzieścia pięć. Wynik Quick-DASH od 0 do 20 oznacza normalną niepełnosprawność, od 21 do 40 oznacza niepełnosprawność łagodną, ​​od 41 do 60 oznacza niepełnosprawność umiarkowaną, od 61 do 80 oznacza niepełnosprawność poważną, a > 80 oznacza niepełnosprawność bardzo poważną.

Badanie LEFS składa się z dwudziestu pytań, każde ułożone w pięciostopniowej skali Likerta. W tych pytaniach kwestionowana jest funkcjonalność kończyny dolnej w życiu codziennym. Pacjent proszony jest o zaznaczenie „ekstremalnego wysiłku lub niezdolności” jako 0 punktów, „znacznego obciążenia” jako 1 punkt, „umiarkowanego wysiłku” jako 2 punkty, „pewnego wysiłku” jako 3 punkty i „braku wysiłku” jako 4 punkty. Minimalny wynik, jaki można uzyskać w ankiecie to zero, natomiast maksymalny wynik to osiemdziesiąt. Wraz ze spadkiem wyniku oznacza to spadek funkcjonalności.

Zasadniczo w przypadku pacjenta z uszkodzeniem nerwu kończyny górnej zastosowano kwestionariusz Quick-DASH, w przypadku pacjenta z uszkodzeniem nerwu kończyny dolnej LEFS, a w przypadku pacjentów z równoczesnym uszkodzeniem nerwów kończyny górnej i dolnej obydwa kwestionariusze zastosowano.

ENMG

Badania przewodzenia nerwów czuciowych przeprowadzono na obustronnych nerwach pośrodkowym, łokciowym, bocznym i przyśrodkowym przedramiennym oraz promieniowym kończyny górnej u wszystkich pacjentów skierowanych do naszego laboratorium elektrofizjologicznego ze wstępnym rozpoznaniem uszkodzenia nerwu kończyny górnej. W badaniach przewodnictwa czuciowego nerwu pośrodkowego rejestrowano z palca pierwszego, drugiego i trzeciego, natomiast w badaniach przewodnictwa nerwu czuciowego nerwu łokciowego rejestrowano z palca piątego. Następnie przeprowadzono badania przewodnictwa nerwu ruchowego na nerwie pośrodkowym i łokciowym. Rejestrowano prędkość, amplitudę i latencję przewodzenia ruchowego i czuciowego dla wymienionych nerwów.

W badaniu EMG igłowym oceniano potencjały spoczynkowe mięśnia naramiennego, bicepsa, tricepsa, prostownika palca prostego, mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka, mięśnia międzykostnego pierwszego grzbietu i mięśnia odwodziciela minimi palców po stronie dotkniętej chorobą. Po ocenie morfologii MUP, czasu trwania i amplitudy dobrowolnego skurczu zbadano wzór interferencji w pełnym skurczu.

U pacjentów skierowanych ze wstępnym rozpoznaniem uszkodzenia nerwu kończyny dolnej wykonano badania przewodnictwa nerwu ruchowego na obustronnych nerwach strzałkowych piszczelowych oraz badania przewodnictwa nerwu czuciowego na nerwie łydkowym. Rejestrowano prędkość, amplitudę i latencję przewodzenia ruchowego i czuciowego dla wymienionych nerwów.

Mięśnie oceniane w igłowym EMG zostaną określone w zależności od kliniki pacjenta i przebiegu badania, a u wszystkich pacjentów rutynowo badano mięśnie piszczelowe przednie, strzałkowe długie i brzuchate łydki. W zależności od przebiegu badania, badaniem objęto także głowę krótką mięśnia dwugłowego uda, mięsień obszerny boczny mięśnia czworogłowego uda i pośladkowy średni. W pierwszej kolejności oceniano potencjały spoczynkowe tych mięśni, następnie oceniano morfologię MUP, czas trwania i amplitudy w skurczu dobrowolnym oraz badano wzór interferencji w pełnym skurczu.

USG

U pacjentów za pomocą ultrasonografii nerwów obwodowych wykrywano nerwy promieniowe, pośrodkowe i łokciowe obustronnie kończyn górnych; W kończynach dolnych zaplanowano badanie nerwów kulszowego, strzałkowego i piszczelowego.

Pacjenta ułożono w pozycji na plecach i w pierwszej kolejności zbadano obustronne kończyny górne w neutralnej pozycji anatomicznej. Następnie planowano uzyskać pozycje, w których każdy nerw będzie najlepiej uwidoczniony, poprzez podanie pozycji pacjenta, jak opisano poniżej.

Nerw środkowy

Nerw pośrodkowy obrazowano najpierw w płaszczyźnie osiowej, tuż poniżej troczka zgięciowego od strony dłoniowej nadgarstka w pozycji spoczynkowej. Wstępnej oceny dokonano w płaszczyźnie osiowej wzdłuż śladu nerwu. Odnotowano obszary z oznakami uszkodzenia nerwu, takimi jak zwiększona średnica, zmniejszenie gęstości, obrzęk wokół nerwu i blizna, i wykonano tam zdjęcia podłużne. Stopień uszkodzenia określano w przekroju podłużnym.

U wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy stwierdzono uszkodzenie w płaszczyźnie osiowej, czy też nie, oceniano nerw pośrodkowy pod troczkiem zgięciowym (na poziomie nadgarstka), pomiędzy zginaczem powierzchownym i palców, na poziomie przedobłego obłego, w łokciu na poziomie, w połowie odległości łokcia i pachy oraz w dole pachowym, a także oceniano średnicę i powierzchnię w przekroju osiowym. Pomiarów dokonano metodą ultrasonograficzną. Punkt środkowy pomiędzy łokciem a pachą określono za pomocą taśmy mierniczej. Podczas gdy pomiary wykonywano od połowy kości ramiennej i pachy, przypisano barkowi kąt odwiedzenia wynoszący 60 stopni. Podczas gdy pomiarów dokonywano poza tymi dwoma poziomami, kończyny górne znajdowały się w pozycji neutralnej, uzyskiwano obrazy podłużne na poziomach o różnicach w średnicy i powierzchni w porównaniu z kończyną przeciwną oraz określano stopień uszkodzenia nerwów.

Nerw łokciowy

Nerw łokciowy po raz pierwszy zobrazowano w przekroju osiowym po dłoniowej stronie nadgarstka w pozycji spoczynkowej, obok tętnicy łokciowej na kości grochowatej. Dokonano szybkiej oceny w przekroju osiowym wzdłuż śladu nerwu i odnotowano poziomy z cechami uszkodzenia nerwu. W tych obszarach wykonano pomiary średnicy obszaru i określono stopień uszkodzenia nerwów za pomocą obrazów podłużnych.

Niezależnie od stwierdzenia uszkodzeń w odcinku osiowym, pomiarów dokonywano na obustronnych nerwach łokciowych na kości grochowatej, na poziomie ich oddzielenia od tętnicy łokciowej, w kanale łokciowym, w połowie odległości między łokcia i pachy oraz w dole pachowym. Podczas gdy pomiary na poziomie przedramienia wykonywano w pozycji neutralnej, kończynę górną ułożono w odwiedzeniu barku o 90 stopni, zgięciu łokcia o 90 stopni i rotacji zewnętrznej barku o 90 stopni w celu obrazowania nerwu łokciowego w kanale łokciowym. W tej samej pozycji wykonano również pomiary od środka kości ramiennej i pachy. Uzyskano obrazy podłużne na poziomach różniących się średnicą i powierzchnią w porównaniu z kończyną przeciwną i określono stopień uszkodzenia nerwów.

Nerw promieniowy

Nerw promieniowy obrazowano najpierw w przekroju osiowym po stronie dłoniowej, środkowo-bocznie do poziomu łokcia, w pozycji spoczynkowej. Po wypuszczeniu gałęzi powierzchownych i głębokich w kierunku dystalnym, podążano za gałęzią głęboką w przekroju osiowym, aż do mięśnia supinatora. Następnie ponownie obrazowano nerw w miejscu, w którym wykonano pierwsze zdjęcie, następnie proksymalnie w przekroju osiowym i na koniec obrazowano pod pachą. Podczas tego procesu rejestrowano obszary wykazujące oznaki uszkodzenia nerwów i wykonywano zdjęcia podłużne w celu określenia stopnia uszkodzenia nerwów.

Z objawami urazu w odcinku osiowym lub bez nich, obustronny nerw promieniowy znajduje się wewnątrz mięśnia supinatora (PIN), przed wejściem do mięśnia supinatora (PIN), tuż przed wypuszczeniem głębokich i powierzchownych gałęzi na poziomie łokcia, w punkcie środkowym odległości łokcia od rowka spiralnego, na poziomie rowka spiralnego oraz w dole pachowym. Pomiary średnicy i powierzchni wykonano przy użyciu obrazów osiowych. Środek odległości pomiędzy spiralnym rowkiem a kolanem określono za pomocą taśmy mierniczej.

Obrazy uzyskano w pozycji neutralnej, na poziomie przed podziałem gałęzi głębokich i powierzchownych nerwu promieniowego (na poziomie łokcia). Przedramię ustawiono pod kątem 90 stopni, aby uwidocznić PIN bez wnikania w mięsień odwracacza i w obrębie mięśnia odwracacza. Podczas dokonywania pomiarów pomiędzy łokciem a dołem pachowym, bark miał 60 stopni zgięcia i 60 stopni odwiedzenia; Łokieć zgięty do 90 stopni. Uzyskano obrazy podłużne na poziomach różniących się średnicą i powierzchnią w porównaniu z kończyną przeciwną i określono stopień uszkodzenia nerwów.

Badanie ultrasonograficzne nerwów obwodowych kończyn dolnych wykonywano u pacjentów w pozycji na brzuchu. Nerw kulszowy uwidoczniono po raz pierwszy tuż poniżej fałdu pośladkowego, proksymalnie do okolicy kości udowej. Z tego poziomu nerw obserwowano dystalnie i wykonywano zdjęcia na środkowym poziomie kości udowej. Następnie wykonano pomiary dla obu nerwów na poziomie rozłączenia nerwu strzałkowego i piszczelowego. Po tym etapie w pierwszej kolejności wykonano zdjęcia nerwu strzałkowego w przekrojach osiowych w części bliższej głowy kości strzałkowej, na poziomie głowy kości strzałkowej, w części dalszej głowy kości strzałkowej oraz w części dalszej kości strzałkowej. W przypadku nerwu piszczelowego, po oddzieleniu nerwu strzałkowego, wykonano zdjęcia w przekroju osiowym na poziomie bliższego dołu podkolanowego, dołu podkolanowego, środkowej części kości podudzia i kostki przyśrodkowej. Zmierzono średnicę nerwu i zarejestrowano ją na zdjęciach wykonanych na wszystkich wymienionych poziomach. Jeżeli podczas śledzenia stwierdzono objawy wskazujące na uszkodzenie nerwu w segmencie nerwu innym niż te poziomy anatomiczne, wykonywano i odnotowywano odrębny pomiar na tym poziomie. Wykonano zdjęcia podłużne w obszarach, w których podejrzewano uszkodzenie nerwów i określono stopień uszkodzenia nerwów.