Badanie rehabilitacji poznawczej FLaME w przypadku guza mózgu u dzieci (FLaME)

Postępy w leczeniu nowotworu mózgu u dzieci, jakie dokonały się w ostatnich dziesięcioleciach, znacznie poprawiły śmiertelność, ale wiązały się ze znacznymi kosztami dla zdolności poznawczych dziecka, a także ze skutkami samego nowotworu. Nawet 100% dzieci leczonych z powodu guza mózgu doświadcza pewnego stopnia trudności poznawczych, mimo że większość z nich osiągnęła typowy rozwój poznawczy przed postawieniem diagnozy. W większości przypadków dziecko doświadczy wielu problemów poznawczych (np. z pamięcią, uwagą i szybkością przetwarzania), które poważnie wpływają na jakość życia, zdrowie psychiczne, dostęp do edukacji, osiągnięcia w nauce i zawodzie oraz postęp na drodze do stania się niezależnym dorosłym. Te trudności poznawcze często pojawiają się i z czasem stają się poważniejsze (tzw. „skutki późne”). Trudności te były często stwierdzane w badaniach naukowych i przyczyniły się do położenia dużego nacisku na potrzebę neurorehabilitacji w krajowych wytycznych dotyczących nowotworu mózgu u dzieci (np. ŁADNY, 2005). Bez wątpienia ogromne znaczenie mają interwencje mające na celu zaradzenie trudnościom poznawczym i wsparcie dzieci w możliwie najwierniejszym powrocie na ścieżkę rozwoju. Jednakże najnowsze dowody wskazują, że zalecenia dotyczące neurorehabilitacji są rzadko wdrażane, a rehabilitacja poznawcza jest prawie całkowicie niedostępna. Słabe przestrzeganie krajowych wytycznych pogarsza bardzo ograniczona liczba badań nad interwencjami w zakresie rehabilitacji poznawczej u dzieci leczonych z powodu guza mózgu. Nieliczne wypróbowane interwencje charakteryzowały się również słabą wykonalnością (np. niski wskaźnik ukończenia) i niską akceptacją dla pacjentów i rodzin.

Interwencje rehabilitacji poznawczej zazwyczaj obejmują: 1) praktykę opartą na „masowych ćwiczeniach” (czasami nazywaną „treningiem mózgu”) dotyczącą zadań treningu poznawczego, podczas której osoba powtarza ćwiczenia treningu poznawczego przez wiele sesji, takie jak zapamiętywanie szeregu kropek; 2) strategię: podejścia oparte, które uczą strategii optymalizacji poznania (np. techniki zapamiętywania, takie jak mnemoniki) i/lub 3) zewnętrzne pomoce kompensacyjne (np. przypomnienia wizualne). Niewiele jest badań dotyczących rehabilitacji poznawczej dzieci z guzem mózgu, są to badania szczególnie dobrej jakości. Niewielka liczba badań skupiała się na rehabilitacji opartej na ćwiczeniach, jednak wykonalność i akceptowalność tego podejścia w przypadku dzieci z guzem mózgu jest niska i wiąże się z dobrze udokumentowanymi problemami w postaci słabego uogólniania na umiejętności wykraczające poza powtarzalnie trenowane zadanie i słabego utrzymywania ulepszeń. Rehabilitacja po uszkodzeniu mózgu u dzieci ma największy potencjał, gdy obejmuje stosowanie strategii poznawczych, jest dostosowana do poziomu rozwojowego, obejmuje wsparcie systemowe i umożliwia dzieciom rozwijanie własnych strategii. Obecnie prowadzone jest jedno dobrej jakości badanie dotyczące interwencji w zakresie rehabilitacji poznawczej, które obejmuje zastosowanie strategii u dzieci z guzem mózgu. Interwencja zaowocowała poprawą osiągnięć w nauce i raportami rodziców na temat umiejętności skupienia uwagi na dziecku, ale przy niewielkich rozmiarach efektu. Program obejmował również wymagający element ćwiczeń oparty na ćwiczeniach (wymagający łącznie 50 godzin), a jedynie 60% uczestników ukończyło interwencję. W kolejnym badaniu pominięto praktykę opartą na ćwiczeniach i rozszerzono komponent dotyczący stosowania strategii, łącząc go ze wsparciem strategicznym rodziców i nauczycieli w mniejszym badaniu pilotażowym. Siła i możliwość uogólnienia wyników są ograniczone małą liczebnością próby, jednakże stwierdzono pewną poprawę funkcji poznawczych. Rodzice i dzieci również ocenili wysoki poziom zadowolenia, szczególnie dlatego, że interwencja poprawiła ich zrozumienie swoich mocnych i słabych stron poznawczych. Pomimo pewnych obiecujących odkryć w zakresie rehabilitacji poznawczej opartej na strategii, niska wykonalność w dalszym ciągu znajduje odzwierciedlenie w niskim wskaźniku ukończenia studiów. Żadna interwencja w zakresie rehabilitacji poznawczej nie zajęła się częstym występowaniem zmęczenia poznawczego (skrajnego zmęczenia psychicznego) u dzieci z guzami mózgu, które mogłoby w przewidywalny sposób ograniczyć zaangażowanie i realizację interwencji. Pomimo zdecydowanych zaleceń nie opracowano jeszcze ukierunkowanej interwencji w leczeniu zmęczenia poznawczego u dzieci z guzami mózgu.

Badanie miało odpowiedzieć na dwa kluczowe pytania, w przypadku których istnieje znaczna luka w dowodach: 1) czy nowatorska, oparta na strategii interwencja w zakresie rehabilitacji poznawczej jest akceptowalna i wykonalna dla dzieci leczonych z powodu guza mózgu i ich rodzin oraz 2) czy dodanie leczenia zmęczenia do leczenia interwencje poprawiają wykonalność i akceptowalność. Interwencja nosi nazwę programu „Zmęczenie, uczenie się i wzbogacanie pamięci” [FLaME]. Ustalenia powiedzą nam o wykonalności, akceptowalności i wstępnych wynikach programu FLaME. Oznacza to, że powie nam, czy istnieją jakiekolwiek bariery we wprowadzeniu tej interwencji dla młodych ludzi z guzami mózgu, na ile jest ona dla nich akceptowalna oraz jaki jest poziom zapotrzebowania i zadowolenia z tej interwencji. Będziemy również szukać wstępnych informacji na temat skuteczności interwencji, aby umożliwić pomiar optymalnego wyniku. Informacje te będą stanowić podstawę do postępu w randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT) na większą skalę, mającym na celu uzupełnienie znacznej luki w dowodach w niedostatecznie zbadanej grupie. W Wielkiej Brytanii nie przeprowadzono wcześniej żadnego badania w zakresie rehabilitacji funkcji poznawczych w przypadku guza mózgu u dzieci, w tym w ramach krajowej służby zdrowia.