Ciśnienie wewnątrzgałkowe w laparoskopowej naprawie przepukliny pachwinowej

Przepuklina pachwinowa to powszechny stan kliniczny, stanowiący około 75% przepuklin ściany brzucha. Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, dotykając około 25% mężczyzn i 2% kobiet w ciągu całego życia. Ze względu na częste występowanie, operacja przepukliny pachwinowej jest jedną z najczęstszych operacji na świecie. Częstość występowania przepukliny pachwinowej ma rozkład dwumodalny, z najwyższą częstością występującą około 5 roku życia i po 70 roku życia. Dwie trzecie tych przepuklin to przepukliny pośrednie.

Wiele wcześniejszych badań zidentyfikowało kilka czynników ryzyka w jej etiologii, w tym zaawansowany wiek, płeć męska, palenie tytoniu, wywiad rodzinny, stany powodujące ciśnienie wewnątrzbrzuszne oraz choroby tkanki łącznej kolagenu.

Najbardziej podstawowym punktem w diagnostyce przepukliny pachwinowej jest badanie fizykalne. Badanie fizykalne jest najłatwiejszym i najdokładniejszym sposobem diagnozowania przepukliny. Jednakże, podczas gdy większość przepuklin pachwinowych jest diagnozowana za pomocą badania fizykalnego, badanie radiologiczne może być konieczne w przypadkach, gdy struktura ciała uniemożliwia badanie fizykalne. Metody radiologiczne obejmują ultrasonografię, tomografię komputerową i rzadko rezonans magnetyczny.

Podstawowym leczeniem przepukliny pachwinowej są opcje chirurgiczne. Oprócz standardowego otwartego podejścia chirurgicznego, technika Lichtensteina, metody laparoskopowe, takie jak przezbrzuszna przedotrzewnowa (TAPP) i całkowicie zewnątrzotrzewnowa (TEP), są obecnie najczęściej stosowanymi procedurami chirurgicznymi.

Najczęściej stosowanymi na świecie metodami leczenia laparoskopowego są procedury TAPP i TEP. W obu metodach siatka jest umieszczana w przestrzeni przedotrzewnowej, ale w technice TAPP konieczne jest wejście do jamy brzusznej, aby umieścić siatkę. W procedurze TEP wszystkie procedury są wykonywane bez otwierania ściany otrzewnej i bez wchodzenia do brzucha.

Podczas gdy dyskutuje się, czy jedna procedura jest lepsza od drugiej, toczą się dyskusje na temat ich względnych zalet i wad. Najważniejszą zaletą procedury TEP jest to, że jest wykonywana bez wchodzenia do jamy brzusznej; jej wadą jest to, że chirurg wykonujący operację musi pracować na węższym obszarze. Zaletami procedury TAPP są to, że jest to prostsza technika, ma szerszy obszar pracy i nadaje się do obustronnej oceny. Wadą jest większe ryzyko uszkodzenia narządów wewnątrzbrzusznych i zrostów wewnątrzbrzusznych.

Obie metody skutkują mniejszym bólem pooperacyjnym, seroma, bólem przewlekłym, krwiakiem i zakażeniem rany w porównaniu z techniką Lichtensteina.

Wielu chirurgów stosuje pozycję Trendelenburga, około 30 do 45 stopni, podczas wykonywania procedur laparoskopowych. Zaletą pozycji Trendelenburga jest to, że pozwala na lepszą wizualizację narządów brzusznych i miednicy oraz tworzy przestrzeń do operacji. Jednak pozycja Trendelenburga ma również pewne powikłania, takie jak zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Ponadto, w operacjach laparoskopowych, wytwarza się odma otrzewnowa poprzez wprowadzenie gazu CO₂ do brzucha. Zwiększa to ciśnienie wewnątrzbrzuszne, powodując wypychanie przepony ku górze i podnoszenie ciśnienia w klatce piersiowej. W rezultacie wzrasta ciśnienie żylne centralne, a powrót żylny wewnątrzczaszkowy staje się utrudniony, co może prowadzić do tymczasowego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Kiedy pacjent jest umieszczony w pozycji z głową w dół, ten powrót staje się jeszcze trudniejszy, a ciśnienie żylne wewnątrzgałkowe wzrasta jeszcze bardziej. Podobnie, przedłużony czas operacji może prowadzić do zwiększonej hipowentylacji i hiperkapnii, co może powodować przekrwienie naczyniówki i zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Obrzęk okołooczodołowy i przekrwienie żylne spowodowane przedłużonym czasem operacji i stosowaną pozycją mogą powodować zespół przedziałowy w przestrzeni oczodołowej, a nawet prowadzić do utraty wzroku.

Aktualna literatura wskazuje, że wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego podczas operacji laparoskopowej, pozycja pacjenta i czas operacji mogą prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.