Ensaio clínico randomizado controlado de pilares de implantes individuais CAD/CAM e convencionalmente fabricados.

Introdução

Estudos prospectivos de longo prazo demonstram uma alta taxa de sucesso dos implantes Straumann em pacientes parcial ou totalmente edêntulos, tanto com carga precoce quanto convencional (Salvi et al. 2004, Lambrecht et al. 2003, Cochran et al. 2002, Weber et al. 2000, Buser et al. 1997). Antes da introdução da tecnologia CAD/CAM no campo da implantodontia no início da década de 1990 (Priest 2005), a abordagem disponível para a restauração de implantes dentários individuais era com pilares personalizados de estoque ou fundidos e coroas de metal cerâmico. Apesar dos resultados satisfatórios que esta abordagem de tratamento convencional alcançou, várias desvantagens foram reconhecidas. Em primeiro lugar, os abutments não coloridos possuem o problema de aparência azulada do tecido sobrejacente em casos de biotipo gengival fino (Barclay et al. 1996, Prestipino e Ingber, 1996). Em segundo lugar, com pilares de estoque, o perfil de emergência ideal não pode ser alcançado (Daftary 1997), uma desvantagem que foi reduzida com o uso de pilares personalizados. No entanto, os pilares personalizados apresentam outras desvantagens, incluindo a possível imprecisão do ajuste devido a imprecisões associadas aos procedimentos de impressão, enceramento, revestimento e fundição e o efeito negativo da liga de ouro na barreira mucosa peri-implantar, conforme demonstrado por Abrahamsson em 1998 (Abrahamsson et al 1998).

A introdução da tecnologia CAD/CAM na implantodontia visava fornecer restaurações de maior qualidade. Desde a sua introdução, o uso desta tecnologia na produção de estruturas e coroas cerâmicas para implantes, especialmente em regiões estéticas, tem se expandido rapidamente devido às promissoras propriedades estéticas, biológicas e mecânicas. Os pilares de alumina, bem como de zircônia, são caracterizados pela boa compatibilidade com os tecidos (Abrahamsson et al. 1998). Em um estudo de Barclay et al em 1996, descobriu-se que os escores de acúmulo de placa para elementos transmucosos revestidos de cerâmica eram significativamente menores do que aqueles registrados em elementos transmucosos de titânio (Barclay et al. 1996). Esses resultados sugerem que o desenvolvimento adicional de um colar transmucoso de implante cerâmico pode ajudar no controle da placa na interface tecido mole-implante e pode influenciar favoravelmente os tecidos nessa região (Barclay et al. 1996). Outros estudos não documentaram diferenças significativas no acúmulo de placa e colonização microbiana entre titânio e amostras de pilares de cerâmica (Andersson et al. 2003, Rasperini et al. 1998). A colonização bacteriana de superfícies de cerâmica de zircônia foi recentemente estudada in vitro e in vivo (Rimondini et al. 2002). Os autores descobriram que, em geral, as superfícies de cerâmica de zircônia desenvolvidas para pilares de implantes acumulam menos bactérias do que o titânio comercialmente puro e podem, portanto, ser consideradas como um material promissor para a fabricação de pilares (Rimondini et al. 2002). Uma comparação das respostas dos tecidos moles superficiais registradas às superfícies de titânio e cerâmica dos elementos transmucosos dos implantes não revelou diferenças significativas entre os dois grupos (Barclay et al. 1996, Andersson et al. 2001). Quase nenhuma perda óssea marginal foi registrada, indicando uma situação óssea estável tanto em pilares de cerâmica quanto de titânio em implantes de dente único (Andersson et al. 2001). No entanto, parece ser que os tecidos moles peri-implantares adjacentes às superfícies de titânio e cerâmica podem diferir em características que não são aparentes quando parâmetros clínicos de rotina são usados ​​(Barclay et al. 1996).

Devido às suas propriedades mecânicas específicas, as restaurações totalmente cerâmicas demonstram uma menor resistência à fratura do que as restaurações cerâmicas suportadas por subestruturas metálicas. Os pilares de cerâmica sobre implantes são mais sensíveis à fratura e aos procedimentos de manipulação do que os pilares de titânio (Andersson et al. 2001). No entanto, avanços foram feitos na fabricação de pilares totalmente cerâmicos de alta resistência para implantes anteriores (Yildirim et al. 2003). A dureza da cerâmica de zircônio também permite que ela seja submetida à profilaxia convencional com raspadores ultrassônicos sem alterar a qualidade da superfície do pilar (Marzouk, 1996). Além disso, a zircônia tem uma resistência à flexão e tenacidade à fratura quase duas vezes maior que a alumina (Glauser et al. 2004, Yildirim et al. 2003).

Atualmente, existe um número muito limitado de estudos clínicos que suportam a viabilidade clínica de restaurações de cerâmica CAD/CAM (Henriksson 2003, Canullo 2007) e nenhum relatório foi encontrado sobre o desempenho de restaurações de implantes de cerâmica CAD/CAM em comparação com restaurações de implantes convencionais.

Objetivo:

O objetivo deste ensaio clínico randomizado controlado é examinar pilares e restaurações de implantes unitários na zona estética. As restaurações serão fabricadas usando duas técnicas diferentes. Pilares e restaurações de implantes de zircônia CAD/CAM (ZCC) serão comparados a pilares de implantes convencionais pré-fabricados de titânio (TCF) e restaurações de porcelana fundida com metal usando estética reproduzível (objetivo/subjetivo) e parâmetros biológicos.

Hipótese:

A hipótese desta investigação é que os pilares/restaurações de implantes ZCC (grupo de teste) alcançarão melhores resultados biológicos e estéticos quando comparados com os tipos de TCF (grupo de controle). A hipótese nula é definida da seguinte forma: os pilares/restaurações de implantes ZCC e as restaurações de implantes TCF são indistinguíveis quando os resultados biológicos e estéticos são comparados.

Significado clínico:

A tecnologia CAD/CAM está envolvida na fabricação de pilares dentários e restaurações com o objetivo de melhorar os resultados biológicos e estéticos. Essa suposição foi formulada principalmente a partir de interpretações subjetivas, pois avaliações objetivas de ensaios clínicos randomizados são, na melhor das hipóteses, esparsas. Este estudo será significativo para a odontologia clínica, pois criará evidências sobre o desempenho clínico a longo prazo de pilares de zircônio CAD/CAM e coroas de cerâmica em comparação com pilares de titânio e restaurações de porcelana fundida com metal usando parâmetros de avaliação subjetivos e objetivos. que serão comparados estatisticamente.

Materiais e métodos:

Os pacientes com indicação de restauração unitária implantossuportada na zona estética serão incluídos no estudo de acordo com os seguintes critérios:

Critério de inclusão:

Em geral:

1. Idade > 21 anos
2. Ausência de condições médicas relevantes
3. Ausência de doenças periodontais
4. A dentição oposta deve ser dentes naturais ou restaurações fixas (não removíveis) sobre dentes ou implantes.
5. Disponibilidade para acompanhamento de 5 anos

Local:

1. Falta um dente na zona estética. Uma área estética é definida como qualquer área visível no sorriso completo do paciente. [3ª conferência de consenso ITI 2004]
2. Presença de dois dentes adjacentes intactos, não restaurados ou com pequenas restaurações (pequenas restaurações de resina composta)
3. Osso nativo adequado para alcançar a estabilidade primária
4. Banda adequada de mucosa queratinizada (pelo menos 2mm)
5. Pontuações de Placa na Boca Cheia (FMPS) e Pontuações de Sangramento na Boca Cheia (FMBS) < 25%

Critério de exclusão

Em geral:

1. Fumantes pesados ​​(mais de 10 cigarros/dia)
2. Presença de condições que requeiram o uso profilático crônico de antibióticos
3. Condições médicas que requerem uso prolongado de esteroides.
4. História de radioterapia na cabeça ou pescoço ou história de quimioterapia.
5. Deficiências físicas que interfeririam na capacidade de realizar uma higiene oral adequada.
6. Pacientes com higiene bucal inadequada.

Local:

1. Implante adjacente
2. Presença de radioluscências periapicais nos dentes adjacentes
3. Dentes adjacentes ausentes
4. Inflamação local, incluindo periodontite não tratada.
5. Infecções intraorais persistentes.
6. Doenças das mucosas não tratadas.

População sujeita Os pacientes serão recrutados do grupo de pacientes da Prática de Ensino e Docente da Escola de Medicina Dentária de Harvard. Um período de 12 meses será permitido para inscrever os pacientes neste estudo. O resultado médio do tratamento será comparado entre os dois grupos de pacientes randomizados, permitindo a detecção das menores diferenças clinicamente importantes entre essas médias (TheSealedEnvelope™- http://www.thesealedenvelope.com/ power.php).

Entrada do paciente (consentimento informado, registro do paciente, randomização e cegueira) Um consentimento informado aprovado pelo Comitê de Estudos Humanos da Harvard Medical School/Harvard School of Dental Medicine será obtido para todos os indivíduos a serem inseridos neste estudo. Sua conduta seguirá os princípios descritos pelo Escritório de Proteção de Assuntos de Pesquisa da Harvard Medical School/Harvard School of Dental Medicine. Cada sujeito será designado aleatoriamente para uma das duas opções de tratamento. Uma abordagem de bloco permutado aleatório será usada para alocar os pacientes em um dos grupos de tratamento. Um envelope lacrado contendo o grupo de tratamento (controle ou grupo de teste) será atribuído a cada paciente. Posteriormente e de acordo com o tratamento atribuído, uma restauração ZCC (grupo de teste) ou uma cerâmica-metal TCF (grupo de controle) será confeccionada e entregue ao clínico.

Para avaliação subjetiva, o desenho do estudo será em nível duplo-cego, o que significa que nem os pacientes nem os médicos especializados saberão para qual tratamento os pacientes serão randomizados. Isso pode ser alcançado ocultando as informações de alocação dos pacientes e usando médicos especialistas, que de outra forma não estão envolvidos no cuidado dos pacientes, para avaliar as dificuldades e os resultados do tratamento sem conhecer seu grupo de tratamento.

Grupos de tratamento

30 pacientes serão alocados aleatoriamente para controle ou grupo de teste apresentado na Tabela (1)

Grupo (n= 30 pacientes) Pilar de implante Grupo de teste de carregamento de coroa (n=15) ZCC BL Straumann Etkon Zirconia Etkon Zirconia cimentado 6-8 semanas grupo controle (n=15) TCF BL Straumann Crossfit titânio PFM cimentado 6- 8 semanas

Parâmetros de avaliação e cronograma:

Os pacientes serão avaliados quanto aos parâmetros estéticos (parâmetros objetivos e subjetivos) e biológicos, bem como os critérios de sucesso durante todo o período do estudo. As medições de linha de base são definidas como as medições feitas durante o período de cicatrização após a inserção do implante de nível ósseo.

Durante o período de cicatrização, após a inserção de um implante Straumann Bone Level seguindo procedimentos cirúrgicos padrão, os pacientes usarão próteses provisórias removíveis.

Os implantes serão examinados quanto à integração tecidual bem-sucedida de acordo com os critérios de sucesso (Buser et al. 1990) em cada retorno.

Critérios de sucesso:

1. Ausência de queixas subjetivas persistentes, como dor, sensação de corpo estranho e/ou disestesia
2. Ausência de infecção peri-implantar recorrente com supuração
3. Ausência de mobilidade
4. Ausência de uma radiolucidez contínua ao redor do implante

Parâmetros estéticos:

Parâmetros objetivos

• Fotografia digital intra-oral padronizada (ampliação 1:1) Uma fotografia intra-oral será tirada, posicionando o plano do corpo da câmera paralelo à face vestibular dos dentes adjacentes ao gap edêntulo único. (Figura 1)
• Altura da Papila: Distância entre a papila mesial e distal e o zênite da margem gengival médio-facial dos dentes adjacentes A distância da parte mais coronal das papilas mesial e distal até o zênite dos dentes adjacentes será medida a partir de modelos de estudo e fotografias digitais. (Figura 2)
• Medição da margem gengival vestibular: Distância entre a margem gengival médio-facial e a borda incisal dos dentes adjacentes A distância do zênite dos dentes adjacentes à parte mais coronal da borda incisal será medida a partir de modelos de estudo e fotografias digitais. Esta medição servirá para determinar a recessão/crescimento gengival vestibular quando comparada com outras medições. Será registrado como "0" na linha de base. (Figura 3)
• Estudo de elenco
• Registro do espectrofotômetro nos dentes adjacentes. Um espectrofotômetro (Crystaleye, Olympus, Japão) será usado para selecionar e registrar digitalmente a cor de cada dente adjacente. O adaptador esterilizável da câmera intraoral do espectrofotômetro será posicionado no processo alveolar sobre o respectivo dente adjacente. Uma vez que a imagem de vídeo resultante do dente é centralizada ortorradialmente no quadrado de medição representado na tela do computador, os dados espectrofotométricos serão registrados três vezes consecutivas para cada dente. Esses dados serão posteriormente comparados com os registros obtidos das coroas finais, repetindo a medição do espectrofotômetro sobre as restaurações do grupo controle e teste. (Figura 4)
• Margem da mucosa bucal periimplantar: Distância entre a margem gengival médio-facial e a borda incisal da restauração do implante fotografias. Esta medição servirá para determinar a recessão/crescimento gengival vestibular quando comparada com outras medições. Será registrado como "0" na inserção da coroa do implante. (Figura 5)

Parâmetros subjetivos:

1. Escala Visual Analógica (VAS) de julgamento do paciente sobre:

   • Na linha de base: detrimento de sua aparência estética e respectivas expectativas

   • Na inserção da coroa:

     • Satisfação geral com o tratamento
     • Cumprimento das expectativas iniciais

   • Aos 1, 6 meses, 1, 3 e 5 anos de seguimento:

     • • Satisfação geral com o tratamento
     • • Impacto na autoestima
     • • Funcionalidade
2. Escala Visual Analógica (VAS) de julgamentos de 3 médicos especialistas sobre a dificuldade do caso

Parâmetros Cronograma de acompanhamento Linha de base Na inserção 1 mês 6 meses 1 ano 3 anos 5 anos

Estético:

Objetivo:

1. fotografia digital 1:1
2. Altura da papila
3. Margem gengival vestibular
4. Estudo de elenco
5. Espectrofotômetro
6. Margem da mucosa bucal periimplantar

Subjetivo:

1. (VAS) questionário para pacientes
2. (VAS)questionário de especialistas

Parâmetros biológicos

1. mPI Índice de placa modificado (Mombelli et al. 1987) para avaliação do padrão de higiene bucal: 0: Nenhuma detecção de placa; 1: Placa reconhecida apenas passando uma sonda pela superfície marginal lisa do implante; 2: A placa pode ser vista a olho nu; 3: Abundância de material macio.
2. mBI Índice de sangramento do sulco modificado (mBI) (Mombelli et al. 1987): 0: Sem sangramento quando uma sonda periodontal é passada ao longo da margem gengival adjacente ao implante; 1: Pontos hemorrágicos isolados visíveis; 2: O sangue forma uma linha vermelha confluente na margem; 3: Sangramento intenso ou abundante.
3. índice gengival simplificado GI simplificado (Apse et al. 1991): 0: Mucosa normal; 1: Inflamação mínima com mudança de cor e edema menor; 2: Inflamação moderada com vermelhidão, edema e vitrificação; 3: Inflamação grave com vermelhidão, edema, ulceração e sangramento espontâneo sem sondagem.
4. Amostras microbiológicas Serão obtidas amostras microbianas de um dente no mesmo sextante do implante e da tampa de cicatrização do implante antes de sua remoção inicial no início dos procedimentos restauradores. Amostras adicionais serão coletadas 1 mês, 6, 12, 36 e 60 meses após a inserção da restauração. As amostras serão analisadas para P. gingivalis, T. forsythia (B. forsythus) T..denticola, .F. nucleatum, P. micra (P. micros) P. nigrescens, P. intermedia, C. rectus, C. gracilis, E. nodatum e S. constellatus. (Quirynen et al. 2002, Keller et al. 1998, Conrad et al. 1996). A análise da amostra será realizada no Forsyth Institute, Boston, MA, em regime contratual. As amostras serão identificadas apenas pelo seu número para este fim. Nenhum dado de identificação do paciente será revelado. A correlação entre a microflora periimplantar antes e depois do carregamento dentro do mesmo sujeito, bem como diferenças potenciais na quantidade e composição da microflora de pilares e restaurações de implantes ZCC e TCF serão analisadas.
5. Radiografia periapical padronizada para avaliar os valores DIB. Serão tiradas radiografias paralelas de cone longo periapicais padronizadas do implante (Harris et al. 2002). Para padronização das radiografias, um suporte de filme será anexado a uma tala de mordida feita sob medida. Este mesmo aparelho será utilizado durante todo o estudo para registros radiográficos. A partir dessas radiografias, a reabsorção óssea será medida como a distância do ombro do implante ao primeiro contato osso-implante (DIB). (Figura 6)
6. Largura da mucosa facial queratinizada

Parâmetros Acompanhamento Cronograma Linha de base Inserção da coroa 1 mês 6 mês 1 ano 3 anos 5 anos

Biológico:

1. mPI (índice de placa modificado)
2. mBI (índice de sangramento do sulco modificado)
3. GI simplificado (índice gengival)
4. amostra microbiológica
5. PA (radiografia periapical para DIB)
6. Largura da mucosa facial queratinizada

D. Complicações mecânicas, biológicas e técnicas Uma avaliação das complicações mecânicas, biológicas e técnicas será realizada em cada consulta de retorno. As complicações mecânicas seriam definidas como todas as complicações que envolvem a prótese, como afrouxamento do parafuso do pilar, fratura do material da faceta, fratura da estrutura da coroa, fraturas do parafuso do pilar e fraturas do implante. A categoria de complicações biológicas incluirá as complicações que envolvem os tecidos moles ex. fístulas, supuração, sangramento, inflamação gengival e deiscência de tecidos moles. Complicações técnicas seriam definidas como aquelas relacionadas a procedimentos de laboratório e técnicas de fabricação ex. perfil de emergência do pilar e da coroa, ajuste do pilar e da coroa.

Complicações Acompanhamento Horário Linha de base Na inserção 1 mês 6 meses 1 ano 3 anos 5 anos

Mecânico:

1. Afrouxamento do parafuso do pilar
2. Fratura de um material de faceta
3. Fratura da estrutura da coroa
4. Fraturas de parafusos de pilares
5. implantes de fraturas

Biológico:

1. Fístulas
2. Supuração
3. sangramento
4. inflamação gengival
5. Deiscência de tecidos moles

Técnico:

1. Perfil de emergência do pilar
2. Perfil de emergência da coroa
3. ajuste do pilar
4. Coroa ajustada

Análise Estatística: Após a coleta de dados e conclusão da investigação, uma análise de variância (ANOVA) de uma via será usada para comparar os valores médios de todos os parâmetros objetivos e subjetivos. Sua variação será dividida em dois componentes: (a) componente "entre grupos" (grupo de controle vs. grupo de teste) na linha de base, inserção da coroa e cada período de acompanhamento e (b) componente "dentro do grupo" na linha de base, inserção da coroa e cada período de acompanhamento. Um teste de intervalo LSD múltiplo (nível de confiança de 95%) será aplicado para determinar quais médias diferem estatisticamente umas das outras.

Cronograma Junho de 2009 início do estudo Maio de 2010 prazo final para entrada e alocação de pacientes Agosto 2010 prazo final para coleta de dados das medições de linha de base e inserção da coroa Setembro 2010 prazo final para coleta de dados de medições de acompanhamento de 1 mês Fevereiro 2011 prazo final para coleta de dados de 6- agosto de 2011 prazo final para coleta de dados de 12 meses agosto 2012 prazo final para coleta de dados de 24 meses agosto 2013 prazo final para coleta de dados de 36 meses agosto 2014 prazo para coleta de dados de Medições de acompanhamento do 48º mês Prazo de agosto de 2015 para coleta de dados de medições de acompanhamento do 60º mês Prazo de fevereiro de 2016 para publicação final dos dados

Referências

• Abrahamsson I, Berglundh T, Glantz PO, Lindhe J. A fixação da mucosa em diferentes pilares. Um estudo experimental em cães. J Clin Periodontol. 1998;25(9):721-7.
• Andersson B, Glauser R, Maglione M, Taylor A. Pilares de implantes cerâmicos para FPDs de curta duração: um estudo multicêntrico prospectivo de 5 anos. Int J Prótese. 2003;16(6):640-6.
• Andersson B, Taylor A, Lang BR, Scheller H, Scharer P, Sorensen JA, Tarnow D. Pilares de implantes cerâmicos de alumina usados ​​para substituição de dentes unitários: um estudo multicêntrico prospectivo de 1 a 3 anos. Int J Prótese. 2001;14(5):432-8.
• Barclay CW, Last KS, Williams R. A avaliação clínica de um colar de implante dentário transmucoso revestido de cerâmica. Int J Prótese. 1996;9(5):466-72.

Belser UC, Gruetter L, Vailati F, Bornstein MM, Weber HP, Buser D. Avaliação do resultado de implantes dentários anteriores superiores colocados precocemente usando critérios estéticos objetivos:

um estudo retrospectivo transversal em 45 pacientes com acompanhamento de 2 a 4 anos usando escores estéticos rosa e branco. J Periodontol 2009; 80: 140-151.

• Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behnecke A, Behnecke N, Hirt HP; Belser UC, Lang NP. Avaliação a longo prazo de implantes ITI não submersos. Parte 1: Análise da tabela de vida de 8 anos de um estudo multicêntrico prospectivo com 2.359 implantes. Clin Oral Implants Res. 1997;8(3):161-72.
• Canullo, L., Estudo de resultados clínicos de pilares de zircônia personalizados para restaurações de implante único. Int J Prosthodont, 2007. 20(5): p. 489-93.
• Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, Weingart D, Taylor TM, Bernard JP, Peters F, Simpson JP. O uso de tempos de cicatrização reduzidos em implantes ITI com uma superfície jateada e atacada com ácido (SLA): resultados iniciais da clínica testes em implantes ITI SLA. Clin Oral Implants Res. 2002;13(2):144-53.
• Daftary F. Morfologia dentoalveolar: avaliação da forma natural da raiz versus implantes cilíndricos. Pratique a Estética Periodontal Dent. 1997; 9:469.
• Glauser R, Sailer I, Wohlwend A, Studer S, Schibli M, Scharer P. Pilares experimentais de zircônia para restaurações unitárias implantossuportadas em regiões esteticamente exigentes: resultados de 4 anos de um estudo clínico prospectivo. Int J Prótese. 2004;17(3):285-90.
• Henriksson, K. e T. Jemt, Avaliação de pilares de cerâmica Procera feitos sob medida para substituição de dente de implante único: um estudo prospectivo de acompanhamento de 1 ano. Int J Prosthodont, 2003. 16(6): p. 626-30.
• Lambrecht JT, Filippi A, Kunzel AR, Schiel HJ. Avaliação a longo prazo de implantes de titânio sólidos ITI submersos e não submersos: uma análise da tabela de vida de 10 anos de 468 implantes. Int J Oral Maxillofac Implantes. 2003;18(6):826-34.
• Marzouk J. Duas aplicações de cerâmica fresada transmucosa em implantodontia: exemplos clínicos preliminares. Quintessência Int. 1996;27(8):533-47.
• Prestipino V, Ingber A. Pilares de implantes totalmente cerâmicos: indicações estéticas. J Esthet Dent. 1996;8(6):255-62.
• Priest G. Pilares de implantes projetados virtualmente e fresados ​​por computador. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63:22-32.
• Rasperini G, Maglione M, Cocconcelli P, Simion M. Formação inicial de placa in vivo em titânio puro e pilares cerâmicos: uma análise microbiológica e SEM comparativa. Clin Oral Implants Res. 1998;9(6):357-64.
• Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Colonização bacteriana de superfícies de cerâmica de zircônia: um estudo in vitro e in vivo. Int J Oral Maxillofac Implantes. 2002;17(6):793-8.
• Salvi GE, Gallini G, Lang NP. Carga precoce (2 ou 6 semanas) de implantes de ITI jateados e gravados com ácido (SLA) na mandíbula posterior. Um ensaio clínico controlado randomizado de 1 ano. Clin Oral Implants Res. 2004;15(2):142-9.
• Weber HP, Crohin CC, Fiorellini JP. Um estudo clínico e radiográfico prospectivo de 5 anos de implantes dentários não submersos. Clin Oral Implants Res. 2000;11(2):144-53.
• Yildirim M, Fischer H, Marx R, Edelhoff D. Resistência à fratura in vivo de restaurações totalmente cerâmicas implanto-suportadas. J Prosthet Dent. 2003;90(4):325-31.