Laparoscopia única versus convencional para doença anexial benigna

Embora existam muitos relatos indicando que a laparoscopia de portal único para doença anexial benigna é viável, até o momento não foi publicado nenhum estudo randomizado que comprove um resultado superior em comparação com a laparoscopia convencional.

Teoricamente, existem várias vantagens com acesso a uma única porta. Como apenas uma incisão é feita no lugar de várias, pode-se esperar menos dor pós-operatória. A incisão realizada é um pouco maior (2 cm) do que as utilizadas na laparoscopia convencional. Portanto, poderia ser mais fácil evacuar o gás dióxido de carbono (CO2) para fora do abdômen após a operação, resultando em menos dor na ponta do ombro, que é um desconforto comum no pós-operatório. O gás dióxido de carbono é considerado responsável pela dor pós-operatória na ponta do ombro devido ao alongamento peritoneal e irritação diafragmática (Alexander et al. 1987, Sarli et al. 2000). O melhor resultado cosmético devido a apenas uma incisão é aparente. Se essa melhora faz diferença para os pacientes, ainda não foi comprovado.

Pode haver menos complicações com a laparoscopia de portal único em comparação com a laparoscopia convencional. Como mencionado acima, complicações graves como lesões intestinais e vasculares ocorrem principalmente quando a agulha de Verres ou um trocarte é introduzido através da parede abdominal. Ao reduzir o número de trocartes introduzidos, essas complicações podem ocorrer com menos frequência.

A realização de um estudo controlado randomizado trará mais conhecimento para saber se a laparoscopia de portal único para doença anexial benigna realmente beneficiará os pacientes em comparação com o método operacional estabelecido para essa condição.

Técnica cirúrgica:

No pré-operatório, todos os pacientes receberão paracetamol 1,5 gramas, diclofenaco 100 mg e oxicodona 10 mg em dose única de analgésicos por via oral. Sob anestesia geral e entubação endotraqueal o paciente será posicionado em posição de litotomia dorsal com ambas as pernas apoiadas em estribos de Allen e os braços apoiados ao longo do corpo. Um tubo orogástrico será colocado para descomprimir o estômago e um cateter de Foley será colocado na bexiga.

No grupo de laparoscopia de portal único, 10 ml de cloridrato de bupivacaína a 0,5% (Marcain®) serão injetados por via subcutânea como anestésico local antes de uma incisão vertical de 2 cm (medida com uma régua estéril) ser feita através do umbigo. A fáscia do reto será incisada com precisão e um único trocarte multiporta (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburgo, Alemanha) será introduzido por meio de um dispositivo introdutor na cavidade peritoneal. Esta porta tem um canal de insuflação que permite a insuflação de dióxido de carbono com a pressão definida em 12 mm Hg. Para obter visualização intrabdominal, um telescópio de 30º de 5 mm (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburgo, Alemanha) será usado. Uma lavagem peritoneal diagnóstica será realizada. O paciente será colocado em posição de Trendelenburg. Instrumentos manuais curvos (HiQ LS, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburgo, Alemanha) serão usados ​​para fornecer retração eficiente para otimizar a exposição cirúrgica. Uma diatermia bipolar reta e tesoura serão usadas para extirpar o cisto ou remover os anexos. Após a realização da cistectomia ou anexectomia, o tecido excisado será removido através da porta multicanal. Massas maiores serão colocadas em Endo Catch™ Gold de 10 mm (Covidien, Norwalk Connecticut, EUA) para evitar derramamento. Se necessário, a descompressão das massas pélvicas será feita com uma agulha angiocath de calibre 14 na incisão umbilical após a remoção do dispositivo de porta única. Após a remoção do tecido, a porta de acesso multicanal será aberta para evacuar o CO2. A porta será removida e a fáscia será suturada com sutura Polysorb 0. A pele será fechada com sutura intracutânea abrupta de Polysorb 3-0.

No grupo de laparoscopia convencional, 5 ml de cloridrato de bupivacaína a 0,5% (Marcain®) serão injetados como anestésico local antes de ser feita uma incisão de 1 cm no umbigo. O acesso abdominal será obtido usando uma técnica de entrada aberta. Uma sutura será colocada na fáscia com Polysorb 0. O dióxido de carbono será insuflado através desta porta com uma pressão definida em 12 mm Hg. 5 ml de cloridrato de bupivacaína a 0,5% (Marcain®) serão injetados em cada um dos locais por três portas adicionais. Dois trocartes sem lâmina Versaport™ de 5 mm (Covidien, Norwalk Connecticut, EUA) serão inseridos no quadrante inferior direito e esquerdo e um trocater sem lâmina Versaport™ de 12 mm será inserido na linha média, aproximadamente 2 cm acima do sínfise. Lavagem peritoneal diagnóstica será realizada. A cistectomia ou anexectomia será realizada com diatermia bipolar, tesoura e pinça. O tecido será colocado em Endo Catch™ Gold de 10 mm (Covidien, Norwalk Connecticut, EUA) e removido através da incisão na linha média acima da sínfise. Se necessário, a descompressão das massas pélvicas será feita com uma agulha angiocath de calibre 14 e a incisão da pele será estendida até um máximo de 2 cm. A fáscia na incisão mediana acima da sínfise será suturada com Polysorb 0 usando o gancho Endoclose® (Covidien, Norwalk Connecticut, EUA). A fáscia no umbigo será fechada com a sutura colocada anteriormente e a pele nas incisões da linha média será fechada com suturas intracutâneas abruptas Polysorb 3-0. As incisões na fossa direita e esquerda serão fechadas com Steristrips™.

Após a operação, os pacientes receberão analgésicos a pedido. Seus escores de dor serão registrados em uma escala analógica visual linear de 10 cm em 6 horas e 24 horas após a operação. Eles também serão questionados se sentem dor na ponta do ombro. Essa dor será registrada após 6 horas e 24 horas. O uso de analgésicos durante a internação será registrado. Eles receberão alta do hospital no primeiro dia de pós-operatório. Os pacientes serão contatados e questionados sobre o uso de analgésicos nos próximos dois dias.

Dois meses após a operação, os pacientes serão solicitados a avaliar sua satisfação com o resultado cosmético em uma escala de cinco pontos, variando de extremamente insatisfeito a extremamente satisfeito. Também será tirada uma foto da cicatriz no umbigo, que será avaliada de acordo com a escala de cicatriz de Manchester (Beausang et al. 1998).