Estudo das Alterações Hemodinâmicas Regionais Após Bloqueio Específico do Plexo Braquial Orientado por Ultrassom

Fase 1 O bloqueio do plexo braquial (BPB) é uma técnica anestésica regional amplamente utilizada para cirurgia do membro superior. O efeito do bloqueio simpático do BPB pode levar à vasodilatação e aumentar o fluxo sanguíneo e a temperatura da pele no membro superior ipsilateral. No nível da região axilar, os nervos simpáticos que inervam as artérias radial e ulnar viajam com o plexo braquial, mas não está claro qual nervo específico: musculocutâneo, radial, ulnar e mediano inerva a artéria radial ou ulnar. As artérias radial e ulnar e seus ramos são vasos doadores ou receptores comuns na cirurgia de reconstrução vascular e suas alterações hemodinâmicas podem afetar o fluxo sanguíneo das anastomoses vasculares na reconstrução vascular. Às vezes, o plexo braquial pode ser parcialmente bloqueado intencionalmente ou não, com as alterações hemodinâmicas regionais resultantes obscuras.

À medida que o uso de bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom se torna cada vez mais popular, o nervo periférico pode ser bloqueado visualmente, com boa precisão e facilidade. Possibilitou o bloqueio de nervos específicos na região axilar. O bloqueio de nervo específico pode aumentar o fluxo sanguíneo da artéria alvo (artéria radial ou ulnar) e beneficiar a cirurgia microvascular, ou diminuirá o fluxo sanguíneo em outras artérias e terá um impacto negativo na cirurgia microvascular? Neste estudo, os investigadores medirão as alterações hemodinâmicas da artéria radial e ulnar após a realização de bloqueios nervosos específicos dos nervos musculocutâneo, radial, ulnar ou mediano, respectivamente, em pacientes sem doença vascular. O objetivo é avaliar o efeito do bloqueio de nervo específico na hemodinâmica da extremidade superior e fornecer evidências para novas pesquisas em pacientes submetidos à cirurgia microvascular.

Os sujeitos do estudo são pacientes submetidos a operação da extremidade superior. Todos os pacientes serão randomizados em 4 grupos de acordo com o bloqueio do nervo específico (BNE) do plexo braquial: grupo MC (musculocutâneo), grupo UL (ulnar), grupo RA (radial) e grupo ME (mediano). Os pacientes são randomizados para os quatro grupos por número aleatório (gerado por computador) em envelopes lacrados. A randomização da amostra será feita em quatro grupos por número aleatório usando envelopes lacrados. Cada paciente receberá SNB alocado do plexo braquial (musculocutâneo, radial, ulnar ou mediano) seguido de bloqueio do plexo braquial axilar sucessivamente usando neuroestimulação combinada guiada por ultrassom. Todos os bloqueios nervosos serão realizados por um único anestesista dedicado. Um segundo investigador, que não conhece o protocolo e a alocação do paciente, fará as medições.

O bloqueio sensorial será avaliado por sensação de alfinetada (agulha 22 G) e comparado com o antebraço/mão oposto para normal, hipoestesia ou nenhuma sensação. O sucesso do SNB é definido como apenas a perda de sensibilidade na distribuição cutânea do nervo específico (musculocutâneo, ulnar, radial ou mediano) 30 minutos após o SNB. Se for detectada hipoestesia ou ausência de sensibilidade nas áreas de inervação de qualquer outro nervo, o paciente será excluído. O sucesso do BPB é definido como a ausência de sensação em todas as áreas de inervação acima de quatro nervos 30min após o BPB.

Medição dos parâmetros hemodinâmicos A artéria ulnar e a artéria radial estão localizadas a 1 cm proximal ao processo estiloide radial ou ulnar. Pontos específicos serão localizados com marcador de pele para fornecer consistência com todas as medições feitas. Os parâmetros hemodinâmicos serão medidos por ultrassom Doppler de onda pulsada (PWD). A sonda será colocada no punho ventral paralelamente ao longo eixo do antebraço sem pressão indevida na artéria durante as medições PWD. O portão de volume será posicionado no centro do lúmen arterial e o tamanho do portão será de 1/3 do lúmen da artéria. O ângulo de insonação é ajustado e mantido em 50-60 graus. Uma vez que uma forma de onda espectral PWD desejada é alcançada, os parâmetros hemodinâmicos arteriais serão registrados.

Fase 2 Os sujeitos do estudo são pacientes submetidos à operação da extremidade superior sob bloqueio do plexo braquial supraclavicular. Todos os pacientes serão aleatoriamente designados para receber 30ml de ropivacaína nas concentrações de 0,125%, 0,2%, 0,25%, 0,375%, 0,5% ou 0,75%. Os pacientes são randomizados para os quatro grupos por número aleatório (gerado por computador) em envelopes lacrados. Todos os bloqueios nervosos foram realizados por um único anestesista dedicado que permanece cego para a concentração de ropivacaína.

Um segundo investigador, que não conhece o protocolo e a alocação do paciente, fará as medições. Outro investigador, ausente durante a realização do BPB e cego para a concentração de ropivacaína utilizada, avaliará cada bloqueio. Os pacientes também estão cegos.

O plexo braquial será visualizado usando um transdutor de ultrassom linear de alta frequência na fossa supraclavicular. Após a desinfecção da pele e infiltração com lidocaína a 1%, a agulha de estimulação nervosa será inserida pela técnica in-line e avançada entre as divisões do plexo braquial com impulsos elétricos (2 Hz, 0,3mA, 0,1 ms) do estimulador de nervo. Se a contração visível do músculo inervado for provocada, a agulha será retirada lentamente até que a contração muscular correspondente desapareça para evitar a punção intrafascicular. O anestésico local será injetado em três locais: adjacente às divisões superficiais do plexo, adjacente às divisões médias e divisões inferiores. A proporção do volume injetado em cada área fica a critério do operador experiente de acordo com a dispersão do anestésico local.

A eficácia do bloqueio será avaliada pela sensação de alfinetada (agulha 22 G) e comparada com o braço/mão oposto para normal, hipoestesia ou nenhuma sensação. Para pacientes com bloqueio ineficaz, anestesia local complementar será administrada de acordo com a distribuição do bloqueio e o local da cirurgia após a medição. Se o paciente sentir alguma dor durante a cirurgia, analgesia suplementar, sedação ou anestesia geral serão administradas conforme necessário.

O braço do paciente está em supinação. A artéria braquial será localizada 2 cm proximal à fossa antecubital. Os parâmetros hemodinâmicos serão medidos por ultrassom Doppler de onda pulsada (PWD). A sonda ficará paralela ao longo eixo do braço sem pressão indevida na artéria durante as medições de PWD. O portão de volume será posicionado no centro do lúmen arterial e o tamanho do portão será de 1/3 do lúmen da artéria. O ângulo de insonação será ajustado e mantido em 50-60 graus. Uma vez que uma forma de onda espectral PWD desejada é alcançada, os parâmetros hemodinâmicos arteriais serão registrados. A área transversal (CSA) da artéria será avaliada com imagem em modo B. A sonda deve ser o mais perpendicular possível ao longo eixo da artéria para obter uma seção arterial o mais arredondada possível. A imagem no final da diástole será escolhida e medida com o cine loop.