Eficácia do treinamento precoce de curto prazo na trombogênese em pacientes após cirurgia de revascularização miocárdica

Introdução

As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association sugerem que a reabilitação cardíaca (RC) deve ser oferecida a todos os pacientes elegíveis após cirurgia de revascularização miocárdica (CABG).[1] No entanto, o uso de CR na América é relativamente baixo entre os beneficiários do Medicare, apesar de evidências convincentes de seus benefícios e recomendações para seu uso por organizações profissionais.[2] Essa negligência também é evidente em Taiwan. A inconveniência do trânsito e a indisponibilidade devido ao horário de trabalho são as causas mais comuns. Existem maneiras de consertar essa situação. Uma delas é desenvolver um programa de RC precoce, intensivo e de curto prazo. A presente investigação adotará um treinamento precoce, intensivo e supervisionado para pacientes do sexo masculino após CRM eletiva devido a infarto do miocárdio antigo e/ou angina pectoris.

Meta-análises de ensaios clínicos randomizados mostraram consistentemente que a participação em programas de RC melhora os resultados de mortalidade e morbidade. Também beneficia a aptidão cardiopulmonar, qualidade de vida, perfil lipídico, etc.[3] No entanto, a pesquisa sobre seu efeito no equilíbrio da trombogênese em repouso ou em resposta ao exercício vigoroso é incompleta ou controversa.

Estudos anteriores descobriram que o esforço físico agudo pode desencadear uma síndrome coronariana aguda. O risco relativo de eventos cardíacos foi 2-6 vezes maior durante esforço físico extenuante (>6 METs) em comparação com atividades de intensidade leve a moderada em pacientes cardíacos.[4] Uma das possíveis explicações para isso é que o esforço físico agudo pode alterar agudamente o meio hemostático em favor do aumento da coagulação e da ativação das plaquetas.[5] As evidências disponíveis sugerem que o exercício extenuante, tanto em indivíduos saudáveis ​​quanto em vários estados de doença cardiovascular, está associado à ativação de plaquetas e coagulação sanguínea, levando a um estado pró-trombótico ou hipercoagulável.[6, 7] A aspirina é ineficaz na atenuação da agregação plaquetária aumentada e ativação induzida pelo exercício.[8]

O exercício físico regular está associado à redução geral do risco de parada cardíaca primária.[4] D Wosornu et ai. mostraram que um programa de treinamento aeróbico de três meses (3 sessões por semana) diminuiu a concentração de fibrinogênio em repouso.[9] Uma meta-análise mostrou que uma intervenção de exercício durante 2 semanas está associada à redução da atividade inflamatória em pacientes com doença arterial coronariana (DAC). A proteína C-reativa e o fibrinogênio forneceram as evidências mais fortes.[10] A ativação plaquetária por exercício extenuante foi estudada em 12 indivíduos fisicamente ativos e 12 indivíduos sedentários antes e depois de um teste padronizado de esforço em esteira. Entre os indivíduos sedentários, o exercício causou um aumento da ativação e reatividade plaquetária. Por outro lado, em indivíduos fisicamente ativos, o exercício falhou em induzir alteração no estado de ativação plaquetária.[11] Nosso estudo anterior identificou que o treinamento de exercícios de intensidade moderada (consumo máximo de oxigênio de 60% por 30 minutos por dia, 5 dias/semana por 8 semanas) reduziu a agregação plaquetária induzida por exercícios extenuantes e a adesão plaquetária sob fluxo de cisalhamento em homens saudáveis,[ 12] que foram acompanhados por diminuição da ligação do vWF às plaquetas e expressão da P-selectina nas plaquetas.[13] Consequentemente, nossa principal questão de pesquisa é se o programa de RC de curto prazo na investigação atual melhora o desequilíbrio hemostático em repouso e a ativação plaquetária e de coagulação em exercício de estresse máximo.

Este é um estudo prospectivo randomizado controlado. Sessenta homens que estão programados para receber CABG eletiva no Chang Gung Memorial Hospital em Linkuo serão incluídos no estudo. Eles serão randomizados em dois grupos: treinamento intensivo (IT) e reabilitação usual (UR). Os participantes do grupo IT receberão educação, exercícios de recondicionamento e treinamento aeróbico intensivo precoce em intensidade moderada após CABG. Um teste de esforço submáximo será realizado para prescrição. Eles receberão duas sessões de treinamento por dia e pelo menos 22 sessões no total. O grupo CR receberá o programa CR usual. Após a intervenção, o participante receberá um teste de esforço máximo. Além disso, serão coletados teste de caminhada de seis minutos, qualidade de vida genérica e doença específica antes e após a reabilitação. Outros 20 participantes saudáveis ​​não sedentários, da mesma idade, sem treinamento, serão recrutados como grupo de controle.

Sangue venoso será coletado três vezes (antes e após reabilitação e teste de esforço máximo) para avaliação da ativação plaquetária por citômetro de fluxo e perfil hemorreológico por analisador de coagulação. O volume médio de plaquetas e os marcadores de ativação plaquetária (CD62P%G, CD63%G, CD40L%G) serão analisados. Vários fatores de coagulação e fibrinólise serão quantificados, incluindo PT, aPTT, fibrinogênio, tempo de trombina, FVIII:C, antitrombina, plasminogênio, antiplasmina, anti-Xa e geração de trombina, D-dímero, vWF etc.

Nossa hipótese é que este programa de treinamento irá melhorar o estado pró-trombótico e atenuar a reatividade plaquetária e a coagulação induzida por exercícios extenuantes em pacientes após CRM. Esperançosamente, esta investigação clínica estabelecerá um modelo de reabilitação precoce de curto prazo após CABG e sua eficácia para uso clínico.

Metodologia

Participantes Um estudo prospectivo será realizado na Ala Cardiovascular do Chang Gung Memorial Hospital, Linkuo. O critério de inclusão é DAC diagnosticada e agendada para receber CRM eletiva. Os pacientes que aguardam CABG eletivo pela primeira vez serão convidados a participar do estudo e inscritos após o consentimento informado por escrito. Sessenta pacientes serão inscritos. Os critérios de exclusão são comprometimento musculoesquelético ou neurológico que impeça o desempenho da avaliação de ciclismo e caminhada, fibrilação atrial, receber terapia anticoagulante, incapacidade de preencher questionários, cirurgia concomitante planejada e um estado clínico que requeira CABG emergente. Serão recrutados 20 indivíduos saudáveis ​​não sedentários, da mesma idade e sem doença cardiovascular como grupo de controle. Estilo de vida não sedentário é definido como caminhar mais de 25 minutos em média por dia de acordo com as Pesquisas Nacionais de Saúde da População do Canadá. [14]

Randomização Os pacientes serão randomizados para dois grupos de tratamento (consulte a Tabela 1 abaixo) após a avaliação da elegibilidade do estudo, mas antes da avaliação inicial da fisioterapia. A randomização será realizada por meio de gerador de números aleatórios com base no número do prontuário. Trinta pacientes serão alocados para receber reabilitação usual (UR); 30 para treinamento intensivo (IT).

Protocolo de intervenção As intervenções de fisioterapia recebidas pelos dois grupos de estudo estão documentadas na Tabela 1. O grupo IT receberá fisioterapia duas vezes ao dia com maior duração e maior intensidade. Após o 5º dia de pós-operatório, a intensidade do treinamento será prescrita no limiar anaeróbio ventilatório (VAT) com base no teste de exercício submáximo em que o ponto final é supra-VAT. Todas as intervenções de fisioterapia serão realizadas por um fisioterapeuta, especificamente treinado nos métodos de educação e tratamento usados ​​no estudo.[15-17]

O oxigênio suplementar será usado para todas as caminhadas supervisionadas/assistidas se a saturação de oxigênio em repouso for <92%. Se os pacientes estiverem em taquicardia sinusal (definida como >120 batimentos/min em repouso) sem comprometimento hemodinâmico, o exercício será realizado em um ritmo "confortável" em vez de um nível "moderado" ou "algo forte" de esforço percebido. Os pacientes serão orientados a não fazer treino de caminhada fora das sessões de fisioterapia.

Todos os pacientes receberão avaliação de resultados, incluindo teste de exercício cardiopulmonar, caminhada de 6 minutos, qualidade de vida e perfil hemorreológico basal e após exercício extenuante (Figura 1).