Comparação da Profilaxia com Ciprofloxacina em Dose Múltipla, Única e Zero em Cirurgia Intrarenal Retrógrada (RIRS)

PROPÓSITO:

Comparar a profilaxia antibiótica múltipla, única e dose zero para cirurgia intrarrenal retrógrada (RIRS) e detectar o esquema ideal para prevenir a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

MÉTODOS:

Um erro α de 5% e um poder de 80% foram assumidos para detectar uma diferença de 14,9% nas taxas de SIRS pós-operatória (5,1% para o grupo de profilaxia antibiótica e 20% para o grupo de controle) com base nos dados históricos. De acordo com a fórmula de cálculo do tamanho da amostra para comparar taxas entre várias amostras independentes, n=2λ/(2sin-1√Pmax-2sin-1√Pmin)2, os tamanhos mínimos de amostra para detectar diferenças estatisticamente significativas foram estimados em 86 pacientes para cada dos grupos de estudo. Para contabilizar os pacientes perdidos no acompanhamento e retiradas do estudo, esse número foi aumentado para 100.

Terminados os casos citados acima, verificamos que a diferença nas taxas de SIRS pós-operatória em nosso centro é de 7,9% (1,2% para o grupo de profilaxia antibiótica e 9,1% para o grupo controle). De acordo com a fórmula de cálculo do tamanho da amostra, os tamanhos mínimos de amostra foram estimados em 124, 38 pacientes adicionais são necessários para serem adicionados a cada grupo. Para a precisão e disponibilidade do estudo, decidimos aumentar o tamanho da amostra. Para contabilizar os pacientes perdidos no acompanhamento e abandonos do estudo, esse número foi aumentado para 150.

Depois de obter o consentimento informado, os pacientes foram avaliados quanto à elegibilidade. Para alocar os pacientes, foi utilizada uma lista de números aleatórios gerada por computador. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em três grupos usando uma proporção de randomização de 1:1:1 (grupo 1, antibiótico profilático em dose múltipla de ciprofloxacina 200mg intravenosa, 30 minutos antes da cirurgia e dentro de 12 horas após a cirurgia adicionalmente; grupo 2, dose única dose profilática de antibiótico ciprofloxacino 200mg endovenoso, 30 minutos antes da cirurgia; grupo 3, dose zero de antibiótico profilático). Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral intratecal.

Todas as operações foram realizadas por um cirurgião experiente (Guohua Zeng). O cirurgião desconhecia a designação do grupo. A avaliação clínica pós-operatória foi realizada por investigadores que não estiveram envolvidos e também desconheciam a designação do grupo.

Exame físico de rotina pré-operatório foi realizado em todos os pacientes. Foram investigados hemograma, nitrogênio uréico no sangue, creatinina, teste de função hepática, urinálise e urocultura. Antes da cirurgia, o tamanho e a localização do cálculo foram determinados escolhendo pelo menos um dos seguintes métodos de imagem: pielografia intravenosa (PIV), rim, ureter e bexiga (KUB) ou TC sem contraste. Os Critérios de Inclusão e Critérios de Exclusão foram apresentados na parte “Critérios de Elegibilidade”.

Todos os equipamentos utilizados durante a operação foram escolhidos da mesma marca e procedimentos de esterilização padrão foram aplicados. Neste estudo, os investigadores utilizaram os critérios de SIRS definidos pelo comitê de consenso sobre a definição de sepse, a fim de definir melhor a febre pós-operatória. Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório de acordo com os critérios da SIRS: contagem de leucócitos < 4.000 ou > 12.000 células/mm3, frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto, temperatura < 36°C ou > 38°C, frequência respiratória > 20 respirações/min. A presença de dois ou mais desses critérios foi aceita como SIRS.

Técnica RIRS: Todos os procedimentos endourológicos no presente estudo foram realizados em uma suíte padrão, e uma técnica estéril foi rigorosamente praticada e mantida em todos os casos. Todos os procedimentos RIRS foram realizados sob anestesia geral em posição de litotomia baixa. A ureteroscopia foi realizada com um ureteroscópio semirrígido de 8/9,8 Fr (Richard Wolf, Alemanha) e um fio-guia flexível de 0,035 polegadas foi inserido no sistema coletor renal. Uma bainha de acesso ureteral 12/14 Fr (Cook Urological, EUA) foi inserido no ureter proximal ao longo do fio-guia sob fluoguiadnce. O ureteroscópio flexível Olympus URF-P5 foi então avançado através da bainha de acesso ureteral. A irrigação foi feita por injeção manual com uma seringa de 50 mL para atingir uma pressão de perfusão relativamente uniforme. Os cálculos foram identificados e fragmentados por hólmio: litotripsia a laser YAG. Fragmentos de pedra foram retirados pela cesta de pedra. Poeira minúscula e fragmentos residuais < 2 mm foram deixados no local para passagem espontânea. Um stent pigtail 6 Fr Double-J foi rotineiramente colocado ao final do procedimento. O tempo operatório foi definido como o tempo desde a inserção de um endoscópio na uretra até a conclusão da colocação do stent.

Coleção de dados:

Dados para os três grupos - idade, sexo, índice de massa corporal, lateralidade do cálculo (esquerda ou direita), superfície do cálculo, tipo de cálculo (único ou múltiplo), nível de creatinina sérica pré-operatória, história de hipertensão, história de cirurgia anterior, grau de hidronefrose, tempo de operação, volume de irrigação, nível de creatinina sérica pós-operatória, diminuição da hemoglobina, duração da internação, taxa inicial livre de cálculos (SFR), SFR final em 1 mês, SIRS e hematurese (sistema Clavine modificado) foram registrados.

A área da superfície da pedra foi medida usando sistemas computadorizados em varreduras KUB ou CT. O tempo de internação foi calculado desde a operação até a alta hospitalar. O tempo operatório foi definido como o tempo desde a inserção de um endoscópio na uretra até a conclusão da colocação do stent. A SIRS pós-operatória foi confirmada pelo acompanhamento 4 semanas após a operação. A análise dos cálculos foi realizada por espectroscopia de infravermelho. A composição do cálculo foi classificada de acordo com as diretrizes da European Association of Urology (EAU) de 2015. O stent JJ ​​foi removido como um procedimento ambulatorial em 2 a 4 semanas após a cirurgia. O acompanhamento pós-operatório com RUB e ultrassonografia foi agendado ao mesmo tempo. Nenhum fragmento observado ou fragmentos menores que 2 mm foram classificados como livres de cálculos. As complicações de todos os pacientes foram registradas de acordo com o sistema de classificação de Clavien modificado.

Os endpoints primários do estudo foram SIRS pós-operatório. Os endpoints secundários incluíram SFR, tempo operatório, queda de hemoglobina e hematurese.